Главная страница  | Для врачей  | Для пациентов  | Список публикаций  | ТВ  | Обратная связь   
Терапия тревожных и обсессивно- компульсивных расстройств в дерматологической клинике: опыт применения эглека (сульпирид)

И.Ю.Дороженок, М.А.Терентьева

ММА им. И.М.Сеченова

Cульпирид находит широкое применение как в психиатрических, так и общемедицинских лечебных учреждениях благодаря широкому спектру фармакологической активности, а также хорошей переносимости [1–6]. Так, препарат успешно применяется в лечении атипичных и "маскированных" гипотимических состояний: с преобладанием анергии, вялости, чувства бессилия, с выявлением различных соматизированных нарушений [7–10].

Благодаря выраженному противотревожному (анксиолитическому) действию в сочетании с соматотропным эффектом сульпирид активно применяется при терапии психосоматических расстройств. Установлена эффективность препарата в отношении соматоформных расстройств (органные неврозы), клинические проявления которых тесным образом связаны с анксиозными симптомами. В частности, многие авторы отмечают положительное влияние сульпирида на проявления синдрома раздраженной толстой кишки, гипервентиляционного синдрома, а также кардионевроза [11–15].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные применению сульпирида в психодерматологии. По данным М.В.Черкасовой и Ю.В.Сергеева (1995 г.) [16], сульпирид (в сочетании с дерматотропными средствами) оказался эффективен при патогенетической терапии розацеа. При этом лучшие результаты были достигнуты у больных с ранними стадиями заболевания, когда, по мнению авторов, в патогенезе розацеа ведущими являются вегетативные нарушения стрессовой природы. В исследовании А.Н.Львова (2001 г.) сообщается об эффективности сульпирида у больных атопическим дерматитом с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами [17].

В работах F.Ser, M.Tomasek и др. (2002 г.) указывается на возможность применения сульпирида в лечении широкого круга психодерматологических расстройств, относящихся согласно современным классификационным подходам (А.Б.Смулевич и соавт., 2004) к различным регистрам психосоматического континуума [18, 19]. Так, авторы показали эффективность сульпирида у больных с дерматозойным бредом, невротическими экскориациями и субдепрессивными состояниями в дерматологической клинике.

С целью изучения эффективности и безопасности сульпирида при терапии тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств в дерматологической клинике в рамках открытого исследовании применялся отечественный препарат "Эглек" (сульпирид), производства "Дальхимфарм", предоставленный компанией "Мастер-Лек".

Настоящее исследование выполнено на базе межклинического психосоматического отделения ММА им. И.М.Сеченова (рук. – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) и клиники кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой – проф. О.Л.Иванов).


Материал и методы

В исследование включены пациенты с тревожно-фобическими, тревожно-депрессивными, обсессивно-компульсивными расстройствами и дерматологической патологией, достигшие зрелого возраста (от 18 до 65 лет) и давшие согласие на исследование. Исключены больные с манифестными формами шизофрении или бредового психоза, сопутствующим органическим заболеванием ЦНС, злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь), тяжелыми соматическими заболеваниями.

В выборку вошли 30 пациентов (5 мужчин и 25 женщин; средний возраст 43,4±2,2 года), получавшие эглек в сочетании с традиционной дерматологической терапией (антигистаминные препараты, сорбенты, витаминотерапия, местное мазевое лечение, физиотерапевтические процедуры). Психические и дерматологические расстройства в изученной выборке были представлены следующим образом: нозогенные реакции, относящиеся (по МКБ-10) к расстройствам адаптации (F43.2), обусловленным психотравмирующим влиянием кожной патологии: тревожно-фобические (с выявлением социофобий) – 12 наблюдений и тревожно-депрессивные – 7 наблюдений.

Нозогении выявлены у больных хроническими дерматозами: розацеа (11 наблюдений – все женщины, средний возраст 48,2±2,3 года); атопический дерматит (8 наблюдений – 5 мужчин и 3 женщины, средний возраст 25,3±2,6 года). Другая форма психической патологии, проявляющаяся невротическими экскориациями и полностью соответствующая критериям обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР – F42.1), выявлена в 11 наблюдениях (все женщины, средний возраст 56,8±1,8 года).

Эффективность эглека оценивали при помощи шкалы общего клинического впечатления (CGI), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы Yale-Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS), опросника дерматологического качества жизни (ДИКЖ), а также на основании повизитной клинической оценки дерматологического статуса. Показатели шкал регистрировали еженедельно. Побочные эффекты учитывали в "Форме нежелательных явлений".


Рис. 1. Динамика средней суммы баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

Динамика средней суммы баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии

Рис. 2. Динамика средней суммы баллов по шкале Y-BOCS.

Динамика средней суммы баллов по шкале Y-BOCS

Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения служили: "выраженное улучшение", "улучшение" и "незначительное улучшение" по шкале CGI, 50% снижение суммы баллов по шкале Y-BOCS и ниже 8 баллов по подшкалам госпитальной шкалы тревоги и депрессии.

Эглек назначали в стартовой дозе 100 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу препарата постепенно повышали (с 3-го дня терапии поэтапно по 100 мг каждые 3 дня), максимальная суточная доза составила 450 мг, средняя суточная доза – 250 мг/сут. Лечение продолжалось 6 нед. Препарат назначали перорально или внутримышечно.

Нозогенные реакции с выявлением социофобий характеризовались тревогой, связанной с болезненно-обостренным восприятием косметического дефекта [20], идеями неполноценности по поводу утраты внешней привлекательности и избегающим поведением. Пациенты предпочитали общаться лишь с узким кругом родственников и близких знакомых, "не реагирующих" на кожные высыпания. В ситуациях, связанных с нахождением в малознакомом обществе, у больных нарастал тревожный дискомфорт с попытками замаскировать всевозможными путями пораженные участки кожи.

Тревожно-депрессивные реакции проявлялись незначительно выраженной гипотимией (сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, плохой сон), сопряженной с идеями физического недостатка. В клинической картине преобладали тревожные опасения по поводу обезображенности кожи лица и открытых частей тела, чувство безысходности.

Дерматологические проявления характеризовались распространенными высыпаниями с выраженными островоспалительными изменениями кожи в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения, сочетающихся нередко с выраженным зудом, жжением, стягиванием кожи [21].

Обсессивно-компульсивные расстройства в изученной выборке были представлены в виде невротических экскориаций – компульсивных повторных действий, сопровождающихся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествовали сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуда кожных покровов [22]. Повторное расчесывание приводило к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков.

Расчесыванию нередко предшествовали визуальный осмотр или прикосновения к коже. Чаще самоповреждения наносились в вечернее время, а также после стрессовых ситуаций. В ряде случаев расчесы производились "машинально" в дневное время. Пациенты расчесывали себя ногтями, щипали или сдавливали кожу, некоторые использовали для этого булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений (когда кожа сильно расчесана и содраны все корки) наступало временное облегчение, внутреннее удовлетворение. Затем неизбежно вновь следовало нарастание внутреннего напряжения, недовольства состоянием кожи. Больные предпринимали чаще всего малоэффективные попытки предотвратить или остановить расчесывание, некоторые из них с предохранительной целью коротко стригли ногти, надевали перчатки, напальчники.


Результаты

Исследование завершили 28 из 30 больных. Двое пациенток с нозогениями (1 наблюдение – розацеа, 1 наблюдение – атопический дерматит) были исключены в связи с возникшими галактореей и нарушениями менструального цикла на 2-й неделе приема препарата.

В остальных наблюдениях препарат переносился хорошо. Незначительно выраженные побочные эффекты (тремор, седация, сонливость) наблюдали у 5 больных при дозе более 300 мг/сут, они редуцировались самостоятельно при коррекции суточной дозы, лишь в 2 случаях потребовалось назначение антипаркинсонических препаратов.

Суммарный положительный эффект (76,6% по шкале CGI) зарегистрирован у 23 пациентов. У пациентов с нозогенными реакциями положительная динамика общей суммы баллов по подшкалам HADS проявлялась уже к исходу 1-й недели и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (рис. 1). Клинически это проявлялось существенным снижением уровня тревоги, нормализацией сна, незначительным улучшением настроения (тревожно-депрессивные реакции), дезактуализацией стрессогенных переживаний, редукцией избегающего поведения (социофобические реакции).

Отмечена также положительная динамика со стороны кожного процесса, проявляющаяся редукцией воспалительных и соматовегетативных проявлений у больных хроническими дерматозами.

Среди больных нозогениями зафиксированы 3 нонреспондера, терапевтического эффекта у этих больных удалось достичь путем комбинированной терапии эглеком с дополнительным назначением антидепрессантов по окончании срока исследования.

Хорошие результаты наблюдали и в лечении больных с невротическими экскориациями, у которых редукция симптоматики по шкале Y-BOCS проявлялась на 3–4-й неделе и становилась более выраженной к 5–6-й неделе терапии (рис. 2), что проявлялось снижением интенсивности и длительности компульсивных саморасчесов и как следствие существенным уменьшением числа деструктивных высыпаний. Рецидивы дерматологических проявлений, как во время, так и после лечения, продолжали регистрировать у 2 из 11 пациентов.

Редукция психопатологических расстройств и положительная динамика со стороны кожного процесса при терапии эглеком приводили к улучшению показателей дерматологического индекса качества жизни, который составил в среднем 16,5 балла в начале и 5,6 балла после терапии.


Заключение

Полученные данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях эглека (сульпирид) при терапии тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств в дерматологической клинике свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Эглек в большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения эглека в лечении психических нарушений невротического и аффективного регистров у дерматологических больных.


Литература

1. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов. Соц. и клин. психиатрия. 2001.
2. Alfredson G et al. Effects of Sulpiride and chlorpromazine to drug concentrations. Psychopharmacologie 1995; 85: 813.
3. Petit M et al. The effect of sulpiride on negative symptoms of schizophrenia. Br J Psychiatry 1987; 150: 270.
4. Petit N et al. Antiautistic or dishinhibitory effects o low dosages of sulpiride. L'Encephale 1984; 10: 25–8.
5. Shiloh R, Zemishlany Z, Aizenberg D et al. Sulpiride augmentation in people with schizophrenia partially responsive to clozapine. A double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1997; 12 (171): 569–3.
6. Soares BG, Fenton M, Chue P. Sulpiride for schizophrenia. Cohrane Database Syst Rev 2000; Issue 2.
7. Овсянников С.А. Сульпирид – атипичный нейролептик широкого спектра действия. Психиатрия и психофармакотер. 2003; 5 (2):
8. Lestynek JL. Sulpiride and depression. Sem Hop 1983; 59: 2354–7.
9. Maier W, Benkert O. Treatment of chronic depression with sulpiride: evidence of efficacy in placebo–controlled single case studies. Psychopharmacology (Berl) 1994; 8 (115): 495–501.
10. Ruter E, Degner D, Munzel U. Antidepressant action of sulpiride. Results of a placebo–controlled double–blind trial. Pharmacopsychiatry 1999; 32: 127–35.
11. Иванов С.В. Лечение органных неврозов. Психиатрия и психофармакотер. 2002; 5.
12. Смулевич А.Б., Иванов С.В. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида). Психиатрия и психофармакотер. 2000; 3.
13. Altamura AC, Mauri MC, Regazzetti G. L-sulpiride in the treatment of somatoform disturbances: a double-blind study with racemic sulpiride. Minerva Psichiatr 2000; 32: 25–9.
14. Ferreri M, Florent C, Gerard D, Sulpiride: study of 669 patient presenting with pain psychological origin. Encephale 2000; 26: 58–66.
15. Meyers C, Vranckx C, Elgen K. Psychosomatic disorders in general practice: comparisons of treatment with flupentixol, diazepam and sulpiride. Pharmacotherapeutica 1985; 4: 244–50.
16. Черкасова М.В., Сергеев Ю.В. Эглонил в патогенетической терапии розацеа. Вестн. дерматол. 1995; 4: 40–2.
17. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
18. Дороженок И.Ю. Современные аспекты психофармакотерапии психодерматологических заболеваний. Психиатрия и психофармакотер. 2004; 6: 274–6.
19. Смулевич А.Б., Иванов О.А., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиатр. 2004; 11: 4–13.
20. Phillips K, Dufresne RJr, Wilkel C et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 436–41.
21. Лалаева А.М., Данилов С.И., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В. Современные представления о патогенезе и лечении розацеа. Клин. дерматол. и венерол. 2003; 2: 29–34.
22. Kalivas J. Dermatitis Artefacta vs. Dermatitis Factitia Dermatology and Psychosomatics. Dermatol Psychosomatik 2003; 4: 168.

Copyright © 2009 Igor Dorozhenok. All rights reserved.