Главная страница  | Для врачей  | Для пациентов  | Список публикаций  | ТВ  | Обратная связь   
Психические расстройства, коморбидные хроническим дерматозам

И.Ю.Дороженок

ММА им. И.М. Сеченова

Резюме

Представлен анализ коморбидности психических расстройств и хронических дерматозов (атопический дерматит, псориаз, розацеа, экзема, угревая болезнь, себорейный дерматит). Среди изученных хронических дерматозов преобладают аутохтонные обострения кожного процесса.

Наиболее частой коморбидной психической патологией являются аффективные расстройства различной психопатологической структуры (из них половина – рекуррентные депрессии, а также нозогенные реакции и ипохондрические развития.

Выявлен ряд общих стрессогенных и конституциональных факторов, влияющих на формирование нозогений; разработана клиническая типология нозогений (депрессивные, социофобические, сенситивные) и ипохондрических развитий (по типу невротической, маскированной, аберрантной ипохондрии) при хронических дерматозах, различающихся как по психопатологической структуре, так и по совокупности клинических признаков.

Ключевые слова: психодерматология, хронические дерматозы, депрессии, нозогенные реакции, ипохондрические развития, расстройства личности.


Mental disorders comorbid to chronic dermatoses

I.Y.Dorozhenok

I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Summary

There was performed the analysis of comorbidity mental disorders and chronic dermatoses (atopic dermatitis, psoriasis, eczema, acne, seborrheic dermatitis). There was found the predominance of autochtonous exacerbations in this group of chronic dermatoses.

The most frequent comorbid mental disorders were affective disorders of different psychopathological structure (half of them was the recurrent depressive disorder), nosogenic reactions and hypochondriac personality developments.

There were found some common stressful and constitutional factors, which can influence on the development of nosogenic reactions. There was made the clinical typology of nosogenic reactions (depressive, sociophobic, sensitive) and hypochondriac personality developments (neurotic, masked, aberrant hypochondria) in chronic dermatoses, which differ in psychopathological structure as well as in totality of clinical signs.

Key words: psychodermatology, chronic dermatoses, nosogenic reactions, hypochondriac developments, personality disorders.

Введение

Коморбидные кожным заболеваниям психические расстройства, регистрируемые в 30–40% случаев, служат предметом широкого обсуждения [28, 38, 40]. Психическая патология нередко способствует дезадаптации дерматологических пациентов и существенно снижает ответ на стандартную дерматологическую терапию [39, 53].

По данным C.Walker, L.Papadopoulos [49], психосоматическим кожным заболеваниям чаще всего коморбидны большая депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, провоцированные дерматозами психические расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройства личности (пограничный, нарциссический, гистрионный, обсессивно-компульсивный типы).

Психические расстройства, провоцированные хроническими кожными заболеваниями: нозогенные реакции (преимущественно депрессивного и тревожного круга) и патологические развития, – актуальный аспект проблемы, поскольку они широко распространены, а единство подходов к их дифференциации и верификации нозогенных и конституциональных факторов отсутствует [18–20, 50, 54]. Нозогенные реакции детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры дерматоза: высокая субъективная значимость соматического страдания; тяжесть симптомов дерматоза; снижающие качество жизни ограничения в социальной и профессиональной сфере [13, 27, 43, 45, 46, 52]. Развития личности при хронических дерматозах – малоизученная проблема. Зарубежные авторы приводят лишь отдельные характеристики (нажитые тревожные, депрессивные, эксплозивные черты) патологической динамики личности в условиях персистирования хронического дерматоза [16, 22, 29, 32, 41, 51, 55]. В работах отечественных исследователей к основным факторам, способствующим формированию патологических развитий личности, относятся тяжелые соматогенные проявления длительно текущего кожного процесса [2, 6, 15]. При этом типология ипохондрических развитий при хронических дерматозах, различающихся как по клиническим проявлениям, так и закономерностям динамики, остается недостаточно разработанной.

Значимая роль психоэмоционального стресса в манифестации и формировании обострений психосоматических кожных заболеваний (атопического дерматита – АД), псориаза, угревой болезни, экземы, себорейного дерматита и др.) постулируется в ряде публикаций [25, 26, 31, 36, 37, 48]. Доля таких обострений при хронических дерматозах составляет в среднем 40–60% от их общего числа [3–5, 33, 44]. Однако работы, в которых оценка стрессогенных воздействий проводилась на методологически корректном уровне, немногочисленны [4, 24].

Цель настоящего исследования: изучение коморбидных хроническим дерматозам (атопический дерматит, псориаз, розацеа, экзема, угревая болезнь, себорейный дерматит) психических расстройств и психосоматических аспектов кожной патологии.


Материалы и методы

Изученную выборку составили пациенты, обратившиеся в амбулаторное отделение Клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (главный врач – Н.Н.Солнцева) в период с марта 1999 по декабрь 2007 г. Обследование всех пациентов проводили совместно сотрудники кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова на базе межклинического психосоматического отделения при Клинике кардиологии (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М. Сеченова (ректор – академик РАН и РАМН М.А.Пальцев).

Критерии включения: признаки психических расстройств, коморбидных хроническим дерматозам (атопический дерматит, псориаз, угревая болезнь, розацеа, экзема, себорейный дерматит); возраст от 18 до 65 лет.

Критерии исключения: признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелой инвалидизирующей соматической патологии, алкоголизма или наркомании.

Методы исследования: психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический1. Исследование кожного статуса проводили квалифицированные дерматологи (докт. мед. наук А.Н.Львов, канд. мед. наук Т.А.Белоусова, А.В.Фрагина, А.В.Миченко, А.В.Кирилюк, А.А.Токаева) с использованием универсальной шкалы – индекса клинических симптомов (ИКС), а также специальных шкал оценки дерматологического статуса при псориазе (PASI) и атопическом дерматите (SCORAD), опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Полученные данные обработаны с помощью методов математической статистики (программный пакет SPSS 10.0 for Windows); точного двустороннего теста Фишера, достоверным считали уровень значимости p<0,05.

В изученную выборку включены 278 пациентов – 182 (65,4%) женщины и 96 мужчин (средний возраст 32,5±5,3 года) с хроническими дерматозами: атопический дерматит – 110; псориаз – 45, угревая болезнь – 42, розацеа – 39, экзема – 22, себорейный дерматит – 20 наблюдений.

Больные имеют достаточно высокий уровень образования (более половины из них c высшим и средним специальным образованием) и профессиональной адаптации (86% учатся или работают). Показатели брачного статуса могут быть объяснены не только молодым возрастом большинства пациентов изученной выборки, но и затрудняющими полноценную социальную адаптацию проявлениями хронических дерматозов. В сравнении с данными, полученными при изучении демографических процессов в населении РФ в процессе Всероссийской переписи населения 2002 г., выявляются различия с популяционными характеристиками. Доля пациентов, состоящих в браке, составляет 38,1%, что ниже статистических показателей для населения РФ – 57,2%. Доля одиноких (никогда не состоявших в браке), составляющая 53%, вдвое превышает популяционные показатели – 21%. Уровень разводов (8,9%) коррелирует с приводимый официальной статистикой – 9,4% (табл. 1).

По длительности течения дерматоза, варьировавшей от нескольких месяцев до 52 лет, пациенты распределились следующим образом: до 5 лет – 64 (23,2%); от 5 до 10 лет – 82 (29,4%); от 10 до 15 лет – 69 (24,8%); от 15 лет и более – 63 (22,6%) наблюдений. Таким образом, в большинстве случаев речь идет о многолетнем кожном процессе.


Результаты

Среди коморбидной психической патологии (в оценке по МКБ-10) по отношению к другим диагностическим категориям значимо чаще (p<0,05) выявлены расстройства адаптации – 90 (32,3%) наблюдений, и аффективные расстройства – 77 (27,6%) наблюдений на уровне тенденции, не достигающей статистической значимости, преобладали расстройства личности (РЛ) – 54 (19,4%) наблюдения, реже регистрировали шизотипическое расстройство – 31 (11,1%) наблюдение, а также невротические и соматоформные расстройства – 27 (9,7%) наблюдений (табл. 2).

В структуре аффективной патологии значимо (p<0,05) преобладали непсихотические рекуррентные депрессии – 42 (15,1%) наблюдения по сравнению с биполярным аффективным расстройством – 20 (7,1%), невротическими депрессиями – 14 (5,0%), циклотимией – 11 (3,9%) наблюдений. Патология невротического круга представлена обсессивно-фобическими (19 наблюдений – 6,8%) и соматоформными (8 наблюдений – 2,8%) расстройствами. Среди расстройств адаптации значимо (p<0,05) преобладали нозогенные реакции – 71 (25,5%), наряду с которыми отмечены психогении с явлениями реактивной депрессии – 19 (6,8%) наблюдений.

Нозогении в свою очередь отмечены как в рамках расстройств адаптации, так и шизотипического расстройства2.

В качестве РЛ как самостоятельной диагностической категории (F60) в настоящем исследовании рассматривали личностные девиации в структуре ипохондрических развитий, связанных с хроническим кожным заболеванием, приобретающие свойства амплифицированных психопатологических образований.

При оценке факторов, участвующих в манифестации/экзацербации хронических дерматозов3, оказалось (табл. 3), что более чем в половине случаев (52,9%) речь идет об аутохтонных, не связанных с психотравмирующими воздействиями экзацербациях кожного процесса, что расходится с широко распространенным представлением о том, что АД (как классическое психосоматическое заболевание) характеризуется главным образом психогенно обусловленными экзацербациями. Психогенные обострения, сопряженные с механизмами соматопсихической лабильности, зарегистрированы у 26% больных изученной выборки; экзогенно провоцированные (погрешности в диете, резкое ограничение пищевого рациона с целью похудания, изменение уровня инсоляции, контакт с аллергенами, травматизация кожи, простудные заболевания) – у 21,1%.

При анализе преобладающих в общей выборке из шести кожных нозологий аутохтонных обострений отмечена высокая коморбидность хронических дерматозов с аффективными расстройствами, выявленная в 27,6% наблюдений, что коррелирует с данными современных исследований [28, 47].

В этой части наблюдений 34% обострений хронических дерматозов, отличающихся волнообразной динамикой (атопический дерматит – 29, псориаз – 13 наблюдений), в течение жизни соотносятся во времени с аутохтонными депрессивными фазами в рамках рекуррентных депрессий [14].

Клиническая картина рекуррентной депрессии включает подавленность, безразличие, пессимизм с чувством бесперспективности, сочетающиеся с нарушениями сна и снижением аппетита. Изменения самочувствия часто имеют характерный для депрессии циркадианный ритм с большей выраженностью угнетенности, тягостного самоощущения в утренние часы (сразу после ночного сна). В рассматриваемой группе из 42 больных с коморбидными рекуррентными депрессиями отмечены дисфорические (35,7%), апатические (21,4%), тревожно-ипохондрические (19%), эндоформные (16,6%) и соматизированные (7,1%) депрессии.

При анализе психогенных обострений установлено, что лишь у 26,9% из них экзацербация кожного заболевания возникла в ответ на объективно значимую острую либо протрагированную во времени психическую травму: смерть или инвалидизация близких, тяжелые угрожающие жизни заболевания, физическое/сексуальное насилие. В структуре реактивного состояния наиболее типично сочетание тревоги с умеренно выраженной гипотимией без витальных признаков – кожные высыпания на этом фоне появились в течение месяца. В 73,1% наблюдений в качестве триггера обострения дерматоза выступали индивидуально значимые психогенные факторы: межличностные и производственные конфликты, трудности с учебой (экзамены, защита диплома), смена/потеря работы, изменение брачного статуса (свадьба, развод). Первые высыпания, сопровождающиеся зудом, манифестировали уже через несколько часов после психогенной провокации экземы, розацеа, АД. При этом длительность обострения не имела четкой временной связи с провоцирующей экзацербацию ситуацией.

Группу пациентов с нозогенными реакциями составили 102 (36,6%) больных (67 женщин – 65,6% и 35 мужчин – 34,4%; средний возраст 31,4±5,2 года) c хроническими дерматозами (розацеа – 22, псориаз – 19, угревая болезнь – 21, экзема – 15, атопический дерматит – 14, себорейный дерматит – 10 наблюдений).

Выявлены следующие основные стрессогенные факторы, влияющие на формирование нозогений: клиническая тяжесть проявлений дерматоза (острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации и др.); выраженность субъективных симптомов (зуд, жжение, стягивание кожи и др.); локализация высыпаний (открытые участки тела), ассоциируемая с косметическим дефектом; характер кожного заболевания (хроническое, с частыми экзацербациями и тягостными проявлениями течение, резистентность к терапии).

Установлено, что существенный вклад в формирование нозогенных реакций вносят РЛ: конституциональные аномалии истерического, психастенического, шизоидного круга, в рамках которых выявляется акцентуация на проблемах совершенства собственного внешнего облика. При дерматозах, поражающих открытые участки кожи, такого рода акцентуация приобретает характер кататимного комплекса. Важная роль принадлежит и таким врожденным либо нажитым патохарактерологическим свойствам, как сенситивность с фиксацией на сфере интерперсональных отношений [23, 30].

Депрессивные реакции выявлены у 47 (46,0%) больных с нозогениями, преимущественно у личностей истерического круга с акцентуацией на телесной сфере (включая внешность) и склонностью к формированию тревожно-ипохондрических реакций. Кожные проявления характеризовались распространенными высыпаниями с выраженными островоспалительными изменениями в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения, сопровождаемыми зудом, жжением, стягиванием кожи; в 36 (76,5%) случаях – с локализацией сыпи на открытых участках тела. У большинства пациентов степень выраженности депрессивных расстройств коррелировала с обширной площадью поражения кожи и высокой суммой баллов по ИКС (среднее значение – 16, что говорит о тяжести кожного процесса) и умеренной по ДИКЖ – 12 баллов (частичная социальная дезадаптация). По мере угасания активности кожного процесса происходила постепенная редукция депрессивной симптоматики. Психопатологическая структура нозогенной депрессии определялась сниженным настроением, плаксивостью, раздражительностью, нарушениями сна, явлениями соматопсихической гиперестезии.

При тревожных депрессиях (22 наблюдения) наряду с внутренним напряжением, неопределенным беспокойством выявлены гипертрофированные опасения по поводу исхода заболевания («тревога вперед»), сопряженные с чувством безнадежности, страхом пожизненного уродства. В структуре ипохондрической депрессии (14 наблюдений) гипотимия сочеталась с ипохондрическими фобиями, многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами. Содержательный комплекс включал пессимистическое восприятие кожной патологии и гипертрофированную оценку ее последствий: представления об угрозе системных осложнений с вовлечением суставов и внутренних органов, о неблагоприятном исходе заболевания, негативных социальных последствиях. Картина истерической депрессии (11 наблюдений) характеризовалась многообразием драматизированных жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии сенсациями (истероалгии и другие конверсионные расстройства, телесные фантазии): ощущения множества «игл», пронизывающих кожу, жжения в форме «объемного разноцветного кипящего пятна». Жалобы на кожные проявления сопровождались причитаниями со слезами, стонами, заламыванием рук наряду с попытками манипуляции родственниками и медицинским персоналом, а также суицидальным шантажом.

Социофобические реакции отмечены у 23 (22,5%) пациентов с нозогениями, чаще у личностей психастенического и ананкастного круга. Кожная патология представлена дерматозами с локализацией высыпаний на открытых участках. Средние показатели ИКС – 12 (средняя степень тяжести кожного процесса), ДИКЖ – 13 баллов (частичная социальная дезадаптация).

На первый план в клинической картине выступали тревога в социальных ситуациях, связанная с представлениями об утрате внешней привлекательности, болезненное восприятие косметического дефекта, избегающее поведение. Тревога возникала при любых обстоятельствах, связанных с появлением на людях, когда нарастали внутреннее напряжение, дискомфорт, неуверенность в себе. Пациенты предпринимали попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора, темные очки, наложение грима и пр.). Круг общения был ограничен ближайшими родственниками, в представлении больных уже привыкшими к «обезображивающим» изменениям.

Сенситивные реакции. У 32 (31,3%) пациентов преимущественно с шизотипическим РЛ (ШРЛ – 9 и вялотекущая шизофрения – 18 наблюдений) в клинической картине нозогении наряду с социофобией выявлены и занимали доминирующую позицию сенситивные идеи отношения [1, 34]. Преобладали дерматозы преимущественно фациальной локализации с выраженными воспалительными изменениями в виде элементов сыпи, покраснения, отека, шелушения и корок [49]. Средние показатели ИКС составили 11 баллов (легкая и средняя степень тяжести кожного процесса), диссоциируя с высокими показателями ДИКЖ (16 баллов), свидетельствующими о выраженной социальной дезадаптации. Содержание сверхценного комплекса определяли идеи неполноценности, сопряженные со страхом, что на людях обнаружится их «отталкивающая» внешность. Отличительный признак – возникающая на публике подозрительность: больные ловят «брезгливые» взгляды, замечают, что на них «показывают пальцем, шушукаются; обходят стороной, не подают руки, отворачиваются». Попытки скрыть «заметные» окружающим изъяны внешности не вызывают редукции тревоги. К особенностям защитных мер относятся странные, нелепые ритуалы, маскирующие дефекты кожи (конусообразная длинная челка, мотошлем-маска, закрывающая большую часть лица, «маскировочная» газета с прорезями для глаз и др.), перемещение по городу в темное время суток. Избегающее поведение сопровождается нарушениями социальной адаптации, варьируя в широких пределах – от отказа в продвижении по службе и сужения круга знакомств до прекращения любых социальных взаимоотношений (перестают пользоваться общественным транспортом, посещать магазины и учреждения, выходить на улицу).

Ипохондрические развития (54 наблюдения: АД – 31, псориаз – 14, угревая болезнь – 9) по типу невротической, маскированной, аберрантной ипохондрии [10]. Критерии по А.Б.Cмулевичу [10, 11]: манифестация ипохондрического синдрома во временной и клинико-патогенетической связи с кожной патологией (общие симптомы, амплификация, дублирование проявлений дерматоза); длительность не менее 2 лет; динамика в форме персистирующих коэнестезиопатических (ипохондрических) расстройств.

Среди больных АД у 19 отмечена эритематозно-сквамозная, у 6 – экзематозная, у 4 – лихеноидная и у 2 – пруригинозная форма; средняя длительность заболевания составила 19,3±3,4 года; частота рецидивов – 2,3±0,7 раза в год, среднее значение SCORAD – 51,2. Среди пациентов с различными формами псориаза (себорейный – 2; распространенный вульгарный – 5; экссудативный – 7 наблюдений) у половины отмечено тяжелое течение кожного процесса; у 3 – псориатическая эритродермия. Средняя длительность заболевания составила 14,3±3,1 года; частота рецидивов – 3,5±1,5 раза в год; среднее значение PASI – 24. Заболевание у 9 пациентов с угревой болезнью (преимущественно средней и тяжелой степени) имело хронический, рецидивирующий характер; средняя длительность составила 7±2,4 года.

Клинически значимым фактором в становлении ипохондрического развития является наличие соматопсихической акцентуации.

У 23 (42%) пациентов (АД – 12, псориаз – 6, угревая болезнь – 5) отмечено формирование развития по типу невротической ипохондрии у больных с невропатической акцентуацией [7] соматопсихической сферы (конституционально обусловленная неполноценность вегетативных функций, уязвимость к проявлениям соматического неблагополучия, факторам внешней среды – метеоусловиям и др., психогенным воздействиям наряду со склонностью к ипохондрическому самоконтролю и декомпенсациям даже в связи с незначительными обострениями дерматоза).

Актуализация психопатологических проявлений в большинстве случаев не зависела напрямую от степени выраженности кожного процесса (как распространенного, так и ограниченного). Отмечена диссоциация между стойкостью жалоб, снижающих качество жизни, и тяжестью дерматологической симптоматики, а также наличием психогенно провоцированных экзацербаций в ответ на субъективно значимые стрессоры (13 наблюдений). Улучшение кожного статуса на фоне дерматологической терапии, как правило, не приводило к снижению интенсивности жалоб. В клинической картине отмечено утяжеление проявлений соматической патологии за счет соматизированной тревоги с коэнестезиопатическими нарушениями (стойкая фиксация на состоянии кожных покровов, ощущениях зуда, стягивания, сухости), в 12 случаях – амплифицированный зуд, усиливающий или дублирующий имеющийся кожный зуд, изначально свойственный кожному заболеванию [12]. Поведение таких больных характеризуется чрезмерной заботой о здоровье, склонностью к преувеличению опасности дерматоза: поддержание «щадящего» образа жизни, соблюдение профилактических диет, определенного температурного режима, исключение видов деятельности, связанных с риском обострения. В периоды ремиссии больные ни на день не забывают о наличии «тяжелого недуга», любые изменения самочувствия воспринимают в утрированной форме, при этом актуализируются тревожные опасения прогрессирования болезни.

Таким образом, при развитии по типу невротической ипохондрии, несмотря на определенную роль соматогенных факторов (длительность течения дерматоза, частота обострений, распространенность высыпаний и др.), тяжесть экзацербаций хронических дерматозов не всегда коррелирует напрямую с выраженностью психопатологических проявлений, что постулируется некоторыми авторами [2, 6].

У 21 (38,8%) пациента (АД – 14, псориаз – 6, угревая болезнь – 1 наблюдение средней и тяжелой степени) отмечено формирование развития по типу маскированной ипохондрии [10]. Развитие данного типа формируется у пациентов с аномалиями стенического полюса (стеничность, целеустремленность, эмоциональная отчужденность, высокая толерантность к психотравмирующим факторам и явлениям соматического неблагополучия) наряду с соматопсихической акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза [42]. Эта акцентуация включает: дефицит телесного самосознания, признаки симптоматической или аутохтонной лабильности (транзиторные психосоматические кризы), не сопровождающиеся соматизированной тревогой и астенией, толерантность к проявлениям соматического заболевания при отсутствии ипохондрической фиксации.

Динамика аномальных свойств личности характеризуется постепенным снижением чувствительности к проявлениям дерматоза с формированием преодолевающего стиля поведения [17] и постепенной интеграцией болезни в структуру личности, несмотря на выраженность клинических проявлений. На первый план выступает рациональное отношение к болезни, восприятие ее в качестве привычного и неотъемлемого факта повседневной жизни, подчинение привычному жизненному укладу. При этом собственно ипохондрические проявления представлены незначительно – отсутствует стойкая фиксация на субъективных симптомах (зуд, боль и пр.) и косметических дефектах. Причиной обращения к дерматологам становится не выраженность симптомов дерматоза, а неспособность справиться с ними самостоятельно путем рутинных мазевых процедур. Четкое соблюдение курсов регулярной терапии, профилактических мероприятий связано с рациональной организацией жизни в условиях хронического кожного заболевания.

Таким образом, в развитии по типу маскированной ипохондрии регистрируется значимое преобладание конституциональных факторов над тяжестью проявлений дерматоза (выраженный зуд, массивные распространенные высыпания, рецидивирующий характер течения).

У 10 (18,5%) пациентов (АД – 5, псориаз – 2, угревая болезнь – 3 наблюдения, преимущественно тяжелой степени) отмечено формирование развития по типу аберрантной ипохондрии («отрицание» болезни [10] – характерологические аномалии, сопряженные с явлениями психической анестезии).

Аберрантная ипохондрия формируется у больных с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации [35] (отсутствие эмоциональной реакции на выраженные проявления дерматоза со стремлением к минимизации представлений об истинной тяжести соматического заболевания). Клиническая картина характеризуется недооценкой тяжести кожного заболевания, неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты не считают себя больными, выраженные дерматологические проявления воспринимают как «особенности кожи»; отсутствует тревога по поводу исхода болезни. Больные сохраняют спокойствие даже в периоды наиболее выраженных обострений, избегают обращений к специалистам, считая, что кожные проявления редуцируются самостоятельно, продолжают выполнять работу, связанную с травматизацией пораженных участков кожи: ручная стирка, мытье посуды при наличии высыпаний на кистях рук (дезадаптивное поведение в болезни [21]). Характерна также высокая толерантность к связанным с поражением кожных покровов зуду и боли. Вне обострений пациенты не придерживаются врачебных рекомендаций, не соблюдают диету. Обращение за помощью к дерматологам обычно происходит по настоянию родственников или работодателей.

Таким образом, при анализе вклада конституциональных и соматогенных факторов в развитие по типу аберрантной ипохондрии отмечается тотальное доминирование признаков сегментарной деперсонализации над выраженными проявлениями кожного заболевания.

Изученные с клинических позиций соотношения подтверждают отсутствие единого профиля личности, специфичного для каждой из дерматологических нозологий. В основе формирования ипохондрических развитий лежит не только тяжесть соматогенных факторов, но и прежде всего констелляция преморбидных личностных черт, включая акцентуации соматопсихической сферы, трансформирующиеся по определенным типам под воздействием хронического кожного заболевания.


Заключение

Результаты исследования позволяют сделать вывод о преобладании при изученных хронических дерматозах аутохтонных экзацербаций. Психогенные обострения кожного процесса отмечены лишь в 40% случаев розацеа и экземы (что вдвое меньше приводимых в литературе данных); в 30% – АД и псориаза; 8% – себорейного дерматита и угревой болезни.

Наиболее частой коморбидной хроническим дерматозам психической патологией являлись аффективные расстройства различной психопатологической структуры (27%; из них половина – рекуррентные депрессии), а также нозогенные реакции (36,6%) и ипохондрические развития (19,4%).

Выявлен ряд общих факторов, влияющих на формирование нозогений: стрессогенные (клиническая тяжесть проявлений дерматоза; выраженность субъективных симптомов; локализация высыпаний; характер течения кожного заболевания), а также конституциональные (РЛ с акцентуацией на проблемах совершенства внешнего облика и сенситивностью с фиксацией на сфере интерперсональных отношений). Разработана клиническая типология нозогений при хронических дерматозах с выделением депрессивных, социофобических и сенситивных реакций, различающихся как по психопатологической структуре, так и по совокупности клинических признаков. Анализ ипохондрических развитий показывает отсутствие прямых корреляций между выраженностью соматогенных факторов и ипохондрических проявлений.


Литература

1. Досужков В.Н. К вопросу о дисморфофобии. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1962; 62 (вып. 1): 132–7.
2. Елецкий В.Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом (клинико-терапевтические аспекты). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1986.
3. Лалаева А.М., Данилов С.И., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В. Современные представления о патогенезе и лечении розацеа. Клин. дерматол. и венерол. 2003; 2: 29–34.
4. Миченко А.В., Львов А.Н. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. Обзор литературы. Психич. расстрой. в общей мед. 2008; 1: 47–52.
5. Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть I). Вестн. дерматол. венерол. 1998; 2: 34–7.
6. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические и реабилитационные аспекты) Автореф. дис. … докт. мед. наук. Томск, 2006.
7. Серебрякова Е.В. Невропатия и шизотипическое расстройство личности (клинические аспекты). Психиатрия. 2005; 2 (14): 27–32.
8. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения (актуальные проблемы клиники и систематики). Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 2003; 1: 4–9.
9. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
10. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Медведев В.Э. и др. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). Психич. расстрой. в общей мед. 2008; 2: 4–11.
11. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. Психич. расстрой. в общей мед. 2007; 1: 4–10.
12. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Н. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза). Психич. расстрой. в общей мед. 2007; 2: 4–14.
13. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 4–14.
14. Смулевич А.Б., Медведев В.Э., Фролова В.И. Ритмы депрессии при соматических (дермато- и кардиологических) заболеваниях. Психич. расстрой. в общей мед. 2008; 1: 22–5.
15. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах. Психиат. и психофармакотер. 2004; 6: 270–2.
16. Arima M, Shimizu Y, Sowa J et al. Psychosomatic analysis of atopic dermatitis using a psychological test. J Dermatol 2005; 32 (3): 160–8.
17. Barsky A, Klerman G. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiat 1983; 140: 273–83.
18. Charman C, Morris A, Williams H. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000; 142: 931–6.
19. Consoli S, De La Chapelle, Pomey-Rey D et al. Stress and seborrheic dermatitis. Ann Dermatol Venereol 2007; 134 (11): 833–7.
20. De Pierini R. Psychosocial aspects of atopic dermatitis. Pediatric Dermatol 2004; 21 (3): 298.
21. Esteve L, Valdes M, Riesco N et al. Denial mechanisms in myocardial infarction: their relations with psychological variables and short-term outcome. J Psychosom Res 1992; 36 (5): 491–6.
22. Fortune D, Richards H, Kirby B et al. Successful treatment of psoriasis improves psoriasis-specific but not more general aspects of patients\' well-being. Br J Dermatol 2004; 151 (6): 1219–26.
23. Fried R, Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol Ther 2006; 19 (4): 237–40.
24. Gieler U, Niemeier V et al. Psychophysiological Aspects of Atopic Dermatitis. Psychocutaneous Medicine. New York: Marcel Dekker, 2003; p. 41–65.
25. Griesemer R, Nadelson T. Emotional Aspects of Cutaneous Disease. In: Dermatology in general medicine. Eds: T.B.Fitzpatrick et al. New York: McGraw Hill, 1979; p. 234–50.
26. Gupta M, Gupta A. Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (6): 1030–46.
27. Gupta M, Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. BJD 1998; 139: 846–50.
28. Gupta M. Psychiatric сomorbidity in dermatologic disorders. In: Walker C., Papadopoulos L. Psychodermatology. Cambridge University Press, 2005; 158: 29–43.
29. Harth W, Gieler U. Psychosomatische Dermatologie. Springer, 2006.
30. Henkel V, Moehrenschlager M, Hegerl U et al. Screening for depression in adult acne vulgaris patients: tools for the dermatologist. J Cosmet Dermatol 2002; 1 (4): 202–7.
31. Kieberg G, Sorensen S, Revicki D. Atopic dermatitis is associated with lower health-related life quality. Internat J Dermatol 2002; 41: 151–8.
32. Kim T, Pae C et al. Temperament and character dimensions in patients with atopic dermatitis. J Dermatol 2006; 33 (1): 10–5.
33. Koo J. Psychodermatology: a practical manual for clinicians. Cur Prob Dermatol 1995; 6: 204–32.
34. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Ein Beitrag zur Para-noiafrage und zur psychiatrischen Charakterlehre. Berlin, 1927.
35. Ladee G. Hypochondriacal Syndromes. Amsterdam-London-New York, 1966.
36. Misery L. Dermatite atopique et psychisme Ann Dermatol Venerol 2005; 132: 15112–5.
37. Musgrove K, Morgan J. Infantile eczema: a long-term follow-up study. Br J Dermatol 1976; 95: 365–72.
38. Panconesi E, Hautmann G. Stress and Emotions in Skin Diseases. In: Koo J.Y.M. & Lee C.S. (Ed.), Psychocutaneous Medicine. New York: Marcel Dekker, Inc., 2003; 477: 41–65.
39. Picardi A, Abeni D, Renzi C et al. Treatment outcome and incidence of psychiatric disorders in dermatological out-patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17 (2): 155–9.
40. Picardi A, Amerio P, Baliva G et al. Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients. Acta Derm Venereol 2004; 84 (3): 213–7.
41. Pines D. Skin communication: early skin disorders and their effect on transference and countertransference. Int J Psychoanal 1980; 61 (3): 315–23.
42. Rado S. Dynamics and classification of disordered behaviour. Am J Psychiat 1953; 110: 406–16.
43. Sampogna F, Sera F, Abeni D. Measures of clinical severity, quality of life, and psychological distress in patients with psoriasis: a cluster analysis. J Invest Dermatol 2004; 122 (3): 602–7.
44. Seiffert K, Hilbert E, Schaechinger H et al. Psychophysiological reactivity under mental stress in atopic dermatitis. Dermatology 2005; 210 (4): 286–93.
45. Selerova M, Kobsa M. Quality of life in atopic dermatitis. Clin Dermatol (Suppl.) 2007; 1: 40.
46. Teresiak E, Czarnecka-Operacz M. An influence of disease severity on family quality of life in atopic dermatitis patients. Clin Dermatol (Suppl.) 2007; 1: 41–2.
47. Timonen M. The association between atopic disorders and depression. The Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Oulu University Press, Oulu, 2003.
48. Upre M, Buggiani G, Lotti T. Stress and psychoneuroimmunologic factors in dermatology. Dermatol Clin 2005; 23: 609–17.
49. Walker C, Papadopoulos L. Psychodermatology. Cambridge University Press, 2005.
50. Whitlock FA. Psychophysiological aspects of skin disease. London: Saunders, 1980.
51. Windemuth D, Stucker M, Altmeyer P. Implicit personality theories in dermatology. An empirical study on the image that physicians have of patients of diverse dermatologic diagnosis groups. Hautarzt 2000; 51 (3): 176–81.
52. Wittkowski A, Richards H, Griffiths C, Main C. The impact of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. J Psychosom Res 2004; 57 (2): 195–200.
53. Woodruff P, Higgins E, du Vivier A, and Wessely S. Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic. Gen Hosp Psychiat 1997; 19 (1): 29–35.
54. Yeo Jin Im R. Attachment behavior in mothers of atopic dermatitis child, International Society for the Scientific Study of Subjectivity, Sept. 23–25, 2004.
55. Zalewska A, Miniszewska J, Chodkiewicz J, Narbutt J. Acceptance of chronic illness in psoriasis vulgaris patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21 (2): 235–42.

Copyright © 2009 Igor Dorozhenok. All rights reserved.