Главная страница  | Для врачей  | Для пациентов  | Список публикаций  | ТВ  | Обратная связь   
Психические расстройства в дерматологической практике

Дороженок И.Ю., Львов А.Н.

Кафедра психиатрии и психосоматики ФППОВ
Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета

Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедр психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав.каф. - академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) и кожных и венерических болезней лечебного факультета (зав. каф. - профессор О.Л. Иванов) ММА им. И.М. Сеченова и предназначено для слушателей системы послевузовского профессионального образования - психиатров, дерматовенерологов, врачей общей практики.

Рецензенты:
- Сергеев И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РГМУ;
- Бутов Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ФУВ РГМУ.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей


Оглавление:

Введение.
История развития психодерматологии.
Систематика психических расстройств в дерматологической клинике.
Психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере.
Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией.
Психосоматические заболевания в дерматологии.
Психотропные средства (классификация, показания, механизмы действия), используемые в общемедицинской сети.
Терапия психодерматологических расстройств.
Ситуационные задачи с клиническими примерами.
Список рекомендованной литературы.
Ответы на вопросы ситуационных задач.


Введение.

Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются у трети пациентов дерматологических клиник. По мнению авторитетных немецких дерматологов около 20% всех страдающих хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. В среднем эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют около 30-40%.

Спектр психических расстройств коморбидных кожным заболеваниям очень широк и включает симптоматику различных психопатологических регистров - ипохондрический (зоопатический) бред, тактильный галлюциноз, идеи одержимости, сенситивные идеи отношения, компульсии и импульсивные действия, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением (трихотилломания, невротические экскориации и др.).

Наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра, тревожными расстройствами и расстройствами личности.

В целом ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы (гипергидроз и др.) могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами "старения" кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок).

Такие формы депрессии, как дистимия и рекуррентное депрессивное расстройство, не обнаруживают явных взаимосвязей с дебютом и ремиссией дерматоза. Соответственно проявления психической и дерматологической патологии в этих случаях перекрываются чаще всего лишь по случайному признаку (совпадают во времени). Однако даже незначительно выраженная депрессия существенно утяжеляет течение кожного заболевания, продлевает сроки пребывания больных в стационаре, негативно влияет на качество жизни.

Депрессии являются одним из факторов хронификации зудящих дерматозов, понижают порог зуда и приводят к запуску цикла зуд-расчёсывание. Соответственно усиливаются объективные и субъективные проявления кожного заболевания, нарушается привычный образ жизни пациента, ограничиваются возможности его профессиональной деятельности.

Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у пациентов с кожными заболеваниями.

Среди непсихотических аффективных расстройств, с которыми чаще всего сталкиваются врачи общей практики, в дерматологической клинике преобладают психогенные депрессии (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции). Речь прежде всего идет о нозогенных депрессивных реакциях, обусловленных психотравмирующим влиянием кожной патологии. Такие депрессии чаще всего развиваются вслед за острым дебютом дерматоза, сопровождающегося интенсивным зудом, массивными высыпаниями, расположенными преимущественно на открытых участках тела (руки, лицо) или на волосистой части головы. Формированию депрессии способствуют также длительно существующие кожные заболевания, приводящие к обезображивающим внешний вид больного косметическим дефектам.

Наряду с депрессивными реакциями, манифестация которых связана с психотравмирующим воздействием дерматоза, в дерматологической клинике наблюдаются также депрессии, обусловленные иными стрессогенными влияниями (утрата или болезнь близких, неблагоприятная ситуация на работе и др.). Психическая травма воздействует как на формирование реактивной депрессии, так и непосредственно предшествует манифестации дерматоза, а редукция аффективных проявлений происходит симультанно становлению ремиссии кожного заболевания. Такие психогенные депрессии нередко предваряют дебют или рецидивы экземы и розацеа у больных, которым свойственна реактивная лабильность с повышенной чувствительностью к негативным внешнесредовым воздействиям.

Депрессии у больных псориазом встречаются по данным различных авторов от 24% до 58 % случаев. При угревой болезни аффективные расстройства наблюдаются еще чаще - более чем в 1/3 наблюдений. При этом преобладают атипичные депрессии, протекающие в форме непродолжительных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте. При розацеа в половине наблюдений также превалируют депрессивные нозогенные реакции, формирующиеся у лиц с личностными расстройствами драматического кластера. При рецидивирующем простом герпесе депрессии наблюдаются почти в половине случаев.

Среди страдающих атопическим дерматитом психические расстройства выявляются в среднем 20-35% случаев. Широкий спектр коморбидной психической патологии выявлен у пациентов с гнездной плешивостью: депрессия, генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия, соматоформное расстройство, расстройство адаптации. Наиболее распространенной формой самодеструктивных дерматозов являются невротические экскориации, которыми страдают около 2% всех пациентов дерматологической клиники.


История развития психодерматологии.

Изучение проблемы взаимоотношения психического состояния больного и кожных патологических процессов имеет своим началом вторую половину XVIII в, когда W. Falconer (1788) предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации пораженных участков кожи. В дальнейшем теория патологической иннервации кожи достаточно долгое время служила предметом дискуссий, хотя в свете этой концепции рассматривается происхождение "невроза кожи", выделенного Е. Wilson. в 1867 г. Автор определяет этим термином кожные заболевания, в основе которых лежат некие "невротические конфликты". В том же аспекте трактуют такие нарушения другие дерматологи. Так, по M. Kaposi (1895) "неврозы кожи есть болезни, возникающие по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи".

F. Herba (1866) в качестве одного из основных этиологических факторов экземы рассматривает непосредственное влияние психоэмоционального состояния больного. Отмечая влияние психического статуса больного на проявления дерматоза, автор пишет, что "кожное заболевание может основываться на качестве психического состояния, в особенности при депрессиях"

П.В. Никольский (1901), отмечая причинное значение эмоциональных расстройств в патогенезе кожных заболеваний, бросающихся в глаза "…с принудительной логической убедительностью", выдвигает предположение о тесной связи экзематозного процесса с симптомокомплексом, свойственным истерии.

Исследования конца XIX - начала ХХ века проходят под знаком верификации психических расстройств, провоцирующих кожные заболевания. Именно в этот период вводится термин "нейродермит", в первоначальной транскрипции - "психонейродермит", что на взгляд исследователей того времени точно указывало на происхождение болезни.

В последующем эмпирические предположения об опосредованности кожных заболеваний психической травматизацией либо получали научное подтверждение (экзема, пруриго взрослых и др.), либо, напротив (вульгарная пузырчатка) - опровергались.

Приоритет обстоятельного описания самовызванного дерматоза -"экскориированных акне", связанного с аутодеструктивными действиями, принадлежит L. Brocq (1898). Автор отмечает, что навязчивым аутоэкстракциям подвержены "…молодые женщины тщедушного телосложения, склонные к истерическим реакциям". В других классических работах по дерматологии также содержатся достаточно подробные описания патомимии.

Первое описание клинической картины дерматозойного бреда ("акарофобии") принадлежит дерматологу G.Thibierge (1894). Впоследствии этой проблеме посвящены публикации отечественных и зарубежных авторов.

Начало прошлого века характеризуется распространением в сфере дерматологии психоаналитических теорий.

В 1933 году немецкий дерматолог и психоаналитик W.Sack публикует главу "Психика и кожа" в Руководстве по кожным и венерическим болезням J. Jadassohn. Симптомы кожных заболеваний рассматриваются автором в зависимости от ряда факторов, включающих наряду с наследственной предрасположенностью, конституциональными особенностями, влиянием окружающей среды и определенные паттерны индивидуального жизненного пути человека. W.Sack пишет: "Взаимоотношения между психикой и кожей образуют особую связь взаимоотношений между телом и душой…". В этой работе впервые приводятся принципы экспериментальных исследований в психосоматической дерматологии и подчеркивается большое значение статистических методов.

Видный представитель психоаналитического направления F. Alexander, широко известный своими исследованиями в области психосоматической медицины, впервые относит атопический дерматит к пяти классическим психосоматическим заболеваниям (бронхиальная астма, эссенциальная гипертензия, язвенная болезнь, сахарный диабет), подчеркивая, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс. По мысли F. Alexander патологический кожный процесс включает в себя не только локальный очаг, но и целостный разум больного.

Австралийский психоаналитик F. Whitlock в работе "Психофизиологические аспекты кожных болезней" (1980) вводит понятие "психодерматология", определяемое с соответствующих теоретических позиций.

В настоящее время область психодерматологии активно развивается зарубежными исследователями, работающими в Германии, Италии, Великобритании, США, Канаде. В 1995 г. создано Европейское общество дерматологов и психиатров, проводятся регулярные тематические симпозиумы, издается специализированный журнал. Перспективными представляются научные изыскания, проводимые "на стыке" дерматологии, психонейроиммунологии, нейрохимии.

В России проблемы соотношения психических расстройств и кожных заболеваний разрабатывались в нескольких направлениях. В начале прошлого столетия почти все неинфекционные кожные болезни рассматривались как в свете теории нервизма И. М Сеченова, так и психофизиологического учения И. П. Павлова. В последующем, с открытием новых механизмов развития кожной патологии (генетических, иммунологических, обменных) подобный подход в объяснении патогенеза ряда дерматозов отступил на второй план. Тем не менее, различные психокорригирующие мероприятия активно использовались российскими дерматологами. Так, в 1936 году А.И. Картамышев опубликовал первую в стране монографию "Гипноз в дерматологии". Н.Н. Желтаков также длительно и успешно разрабатывал проблему гипносуггестивной терапии. Из исследований 60-80 г следует отметить работы Ю.К. Скрипкина в области патогенеза аллергодерматозов (в частности, роли ЦНС при этих состояниях), В.Н. Гороховой и В.Ю. Елецкого, изучавших нервно-психические нарушения у больных псориазом и нейродерматозами, Н.В. Лесик, обосновавшей патогенетическую терапию больных атопическим дерматитом на основе изучения психосоматических и иммунных соотношений.

На кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета (зав. - проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова целенаправленные исследования в области психодерматологии занимают приоритетное направление. В последние годы после объединения научных усилий с кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. - академик РАМН А.Б.Смулевич) важная роль при проведении совместных исследований дерматологов и психиатров уделяется клиническому анализу наблюдаемой патологии в свете современной концепции психосоматических расстройств. Этот аспект получил отражение в материалах специализированных симпозиумов и в ряде публикаций.


Систематика психических расстройств в дерматологической клинике.

Кожа обладает высокой чувствительностью к психогенным и ситуационным воздействиям. Собственно реактивные формы - психогенный кожный зуд, эссенциальная приливная эритема, локальный или генерализованный гипергидроз и др., представляющие один из психиатрических аспектов дерматологии и выявляющиеся даже при объективно незначимых психотравмирующих событиях, склонны к обратному развитию по миновании стресса. Выделяется также особая группа дерматозов - хронических психосоматических заболеваний (атопический дерматит, псориаз, истинная экзема и др.), течение которых - манифестация и последующее рецидивирование - опосредовано психической травматизацией.

Кожа чаще, чем другие системы организма становится "соучастницей" психических заболеваний (невротические экскориации, трихотилломания, зоопатический бред, дисморфофобия/дисморфомания и др.). В клинической картине последних доминируют патологические телесные сенсации (алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии, тактильный галлюциноз), взаимосвязанные с расстройствами невротического (истерическими, обсессивно-компульсивными) и бредового регистров.

Наряду с уязвимостью к стрессу и другими проявлениями реактивной лабильности, выражающейся в форме дерматозов, наблюдаются и обратные соотношения. Дерматологические заболевания с хроническим рецидивирующим течением, торпидные к терапии, сопровождающиеся выраженным зудом и высыпаниями, локализующимися на "интимных", а также открытых участках кожи, могут сами по себе явиться тяжелым стрессом и провоцировать психогенные расстройства (реакции, развития в связи с косметически неблагоприятным воздействием кожного процесса, его зудящим характером и др.).

Сложность коморбидных связей психических и дерматологических расстройств представляется очевидной.

Как показывают клинические сопоставления, структура психосоматических соотношений в дерматологии в общем виде соответствует таковой при других формах соматической патологии. В связи с этим систематике психических расстройств, наблюдающихся в кожной клинике, целесообразно предпослать некоторые общие сведения о психосоматических расстройствах в медицинской практике.

В современных международных классификациях психосоматические расстройства не выделяются в специальный раздел, а рассматриваются в пределах различных глав и рубрик. В частности, в МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: F0 "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (кластеры F04-F07, соответствующие экзогенного типа реакциям К. Bonh?ffer), F4 "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (кластер F43, рубрики F44.4-F44.7 кластера F44, соответствующие психогениям, а также выделяемые в самостоятельный кластер - F45 соматоформные расстройства), F5 "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (такие рубрики кластера F51 как, например, F51.0 - "бессонница неорганической природы" или F51.4 - "ночные кошмары" или кластера F52: F52.0 - "отсутствие или потеря полового влечения").

Согласно данным исследований последних, структура психосоматических соотношений может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом - соматической патологией (рис. 1).

Континуум психосоматических расстройств
Рис. 1. Континуум психосоматических расстройств.

Представленная ниже систематика психических нарушений, наблюдающихся в кожной клинике содержит те же рубрики, что и классификация, принятая в общей медицине, и также основана на принципе континуума, ранжирующего постепенный переход от психических расстройств к соматическим, манифестация которых связана с психогенными и ситуационными факторами. Однако, как видно из содержания отдельных разделов систематики, специфика расстройств, свойственных дерматологической клинике, существенным образом отражается на структуре коморбидной психической патологии (рис. 2).

Систематика психических расстройств в кожной клинике
Рис. 2. Систематика психических расстройств в кожной клинике


Психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере.

1.1. Соматопсихоз - коэнестезиопатическая паранойя.
1.1.1 дерматозойный (зоопатический) бред (Рис.3).
Терминологические обозначения дерматозойного бреда
Рис.3 Терминологические обозначения дерматозойного бреда.


Первые описания дерматозойного бреда появились в научной литературе в конце XIX века в связи с убеждённостью пациентов в заражении чесоткой формирующейся при отсутствии объективных признаков инвазии. За столетие, прошедшее с момента первой публикации, посвященной описанию клинической картины дерматозойного бреда, сформировалось несколько направлений, в рамках которых проблема психопатологической квалификации указанного расстройства получила свое развитие. Анализ литературы позволяет предположить, что речь идет о психопатологически неоднородных состояниях.

С одной стороны, опираясь на данные о фиксации внимания пациентов на ощущениях в единственном органе, изученные клинические проявления трактовались в рамках ограниченной - "циркумскрипта" ипохондрии, подчеркивая "органную изолированность", монотематичность ипохондрических идей. Некоторые исследователи ведущую роль в формировании клинической картины отводят бреду. Способность пациентов "видеть", "чувствовать", "осязать" насекомых квалифицируется авторами как бредовые нарушения восприятия. Отечественные авторы относят данный феномен к явлениям бреда физической одержимости.

С другой стороны, высказывается также точка зрения о "первичности" патологических телесных сенсаций в картине расстройства, о том, что именно парестезии в форме зуда предшествуют возникновению зрительных и тактильных (гаптических) галлюцинаций. Некоторые авторы интерпретируют расстройство в качестве хронического тактильного галлюциноза, подчеркивая отсутствие у пациентов критики к испытываемым ощущениям и признаки вторичного бредообразования.

Наряду с неоднозначностью представлений о ведущем синдроме, нозологическая квалификация дерматозойного бреда на современном уровне знаний также является предметом дискуссии.

Многие исследователи считают дерматозойный бред и сопутствующие патологические телесные сенсации проявлениями органического поражения ЦНС. В качестве возможных этиологических факторов фигурируют атрофические заболевания головного мозга, ишемическая болезнь, соматические заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический гепатит, хроническая почечная недостаточность).

Некоторые авторы классифицируют выделяемый синдром в рамках шизофрении. Согласно данным ряда исследователей, дерматозойный бред манифестирует в дебюте шизофрении и в течение длительного времени определяет клиническую картину заболевания. В дальнейшем по мере нарастания прогредиентности эндогенного процесса происходит расширение симптоматики за счет присоединения вербальных и/или обонятельных галлюцинаций, а также бредовых идей иного содержания: бреда преследования, отношения, особого значения, инсценировки.

На возможность формирования дерматозойного бреда в дебюте параноидной шизофрении указывают наблюдения с манифестацией зоопатического бреда в рамках как непрерывно-прогредиентной формы течения эндогенного процесса так и очерченных аффективно-бредовых приступов рекуррентной шизофрении. На высоте приступа дерматозойный бред приобретает черты ипохондрического бреда Котара, сочетающегося с идеями отравления, преследования, висцеральными галлюцинациями и сопровождающегося тоскливо-тревожным аффектом. В случае рекуррентной шизофрении в межприступный период идеи заражения паразитами дезактуализируются, однако критики к перенесенному состоянию не возникает.

В целом ряде публикаций речь идет о формировании дерматозойного бреда на отдаленных этапах прогредиентного бредового психоза на фоне выраженных негативных изменений (апатия, обеднение речи, пассивность, эмоциональная уплощенность). Приводятся описание параноидной шизофрении, протекающей с симптомом Капгра (симптом отрицательного двойника) и манифестацией дерматозойного бреда на третьем десятилетии течения заболевания, а также указывается на присоединение дерматозойного бреда к существующим идеям величия фантастического содержания и псевдогаллюцинациям, характерным для парафренного этапа развития параноидной шизофрении. Формированию зоопатического бреда в ряде случаев предшествует реальная инвазия чесоточным клещом, по поводу которой пациенты получают дерматологическое лечение.

Феномен зоопатического бреда рассматривается в различных рубриках современных классификаций психических болезней (органический галлюциноз - дерматозйный бред - F06.0 по МКБ-10; бредовое расстройство, соматический тип, психотические расстройства с преобладанием бреда или галлюциноза, провоцированные соматической патологией - 297.1; 293.81 и 293.82 по DSM-IV-R соответственно).


Наши данные соответствуют представлению о том, что дерматозойный бред чаще возникает у женщин в возрасте обратного развития и характеризуется хроническим течением.

Нозологическая квалификация зоопатического бреда, как свидетельствует анализ имеющегося в нашем распоряжении клинического материала, должна рассматриваться в двух аспектах. Зоопатический бред представляет самостоятельное, хотя и редко встречающееся, заболевание, относящееся к группе паранойяльных психозов, объединяемых понятием "паранойя". Вместе с тем зоопатический бред может выступать как синдром, формирующийся на определённых этапах течения других заболеваний. Большая часть наших наблюдений оценена в рамках паранойяльной шизофрении.

Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным свойствам паранойяльного бреда. В числе таких свойств в изученных случаях могут быть выделены следующие характеристики.

Аутохтонная манифестация (без участия каких либо психогенных вредностей или ситуационных влияний) психоза чаще всего по типу "озарения" - внезапно появившейся мысли о заражении паразитами. При том, что пациенты "нащупывают", "видят" под кожей насекомых, их ходы, места укусов на теле, состояние полностью определяется первичным дерматозойным бредом - primary delusional parasitosis.

В картине дебюта значительное место занимают ложные воспоминания (псевдореминисценции) о мнимых контактах с насекомыми или их личинками. Ложные воспоминания чаще относятся к событиям 2-3 недельной давности (реже нескольких лет), причем образно воспроизводятся обстоятельства, при которых паразиты "попали" на кожные покровы. В качестве наиболее типичных выступают "антисанитарные условия" - покупка одежды на вещевом рынке или в подземном переходе, прогулка по лесу в период размножения клещей, посещение бани, парикмахерской, возможный контакт в толпе с зараженными педикулезом или другими кожными паразитами.

В некоторых случаях на начальных этапах заболевания доминируют сопровождающиеся неприятными ощущениями (локальная болезненность, зуд, щекотание, "неровность" кожных покровов) тактильные иллюзии, интерпретируемыми как укусы в местах проникновения насекомых.

Монотематичность - бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые) не обнаруживает тенденции к расширению ни за пределы определённой топографической зоны (поражение ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.

Усложнение за счёт явлений тактильного галлюциноза, полностью отражающего как содержание бреда, так и его телесную проекцию, когда "воображаемая инфекция ведет к субъективным тактильным обманам". Образность, тонкая нюансировка описаний больными испытываемых патологических ощущений, а также объемность, красочность, обнаруживающиеся при визуализации бредовых представлений, свидетельствуют о сопоставимости явлений тактильного галлюциноза по ряду психопатологическх характеристик с патологией воображения (галлюцинации воображения - Dupr? E.).

Тенденция к систематизации проявляется детальной разработкой бредового сюжета. "Паразитам" присваиваются либо обозначения, продиктованные собственной фантазией, либо названия уже известных насекомых (клещи, вши, блохи, жуки, клопы) или червей (острицы, глисты). Подробно описываются морфологические признаки - размеры, конфигурация туловища - присоски, ножки, глаза, усики, цвет; формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов и т.д.

Хроническое течение - формирование и систематизация параноидных расстройств занимает несколько месяцев и лишь в отдельных случаях кристаллизация бреда происходит в течение более длительного времени. Общая продолжительность бредового психоза составляет в среднем 2-4 года. Динамика бреда осуществляется путем генерализации представлений о распространении паразитов на все новые участки кожных покровов. Если на начальных этапах болезни насекомые "локализуются" в области лица, глаз, волосистой части головы, то затем они поражают туловище и конечности. В некоторых случаях больные ощущают присутствие паразитов в естественных полостях организма.

Бредовое поведение, реализующееся одновременно в нескольких направлениях:

Сбор и презентация "фактов" существования паразитов, требования микроскопических и других исследований материалов, содержащих "частицы" насекомых. Эпителий, ворсинки, катышки, секрет сальных желёз заполняющие специально предназначенные емкости ("симптом спичечного коробка") представляются в лаборатории как личинки, яйца или продукты жизнедеятельности паразитов. Отрицательный ответ рассматривается лишь как повод для расширения круга учреждений, предназначенных для апробации "вещественных доказательств".

"Борьба" с паразитами - обращение в санэпидстанции с требованиями обработки инсектицидами, разработка собственных способов дезинфекции, избавления от паразитов (вычёсывание, стряхивание, сбривание волосяного покрова), включая "вытравливание" насекомых из организма. Используемые методы самолечения могут приобретать характер аутоагрессивного поведения с использованием едких жидкостей (дихлофос, керосин, горчица, уксус и т.д.), прижиганием кожи, нанесением экскориаций с помощью острых предметов (ножницы, щипцы, иголки, бритвенные лезвия). Нарушения кожных покровов в виде "свежих" (расчёсы, ссадины, геморрагические корки) и "старых" ( рубцы, участки гипер- и депигментации) самоповреждений располагаются на легко доступных участках тела - лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины.

"Защита" окружающих от возможного заражения паразитами (ограничение или даже прекращение контактов с родственниками, отдельная посуда, многократные уборки в квартире). Особое внимание уделяется белью - химическая обработка, стирка, кипячение, глаженье проводятся по нескольку раз в день. Избавляясь от "зараженной" одежды, пациенты полностью меняют гардероб.

Характерными чертами изученных состояний являются, во-первых, транзитивизм бреда и, во-вторых, тенденция к психогенному (по механизму индукции) распространению на коделирантов (индуцированный бред регистрируется у 5 - 25% родственников носителей дерматозойного бреда).

Убеждённость в заражении "паразитами" ближайших родственников и других, находящихся в непосредственном контакте лиц (транзитивизм), сопровождается требованиями совместного посещения врача, проведения диагностических процедур, "необходимых" медицинских мероприятий и пр.

Участники сообщенного психоза (индуцированного дерматозойного бреда) - родители, дети, супруги - либо убеждены в наличии инвазии у партнера-индуктора, либо обнаруживают у себя симптомы, сходные с проявлениями его "болезни".

В ряду паранойяльных состояний зоопатический бред ближе всего стоит к инволюционной паранойе (пресенильный дерматозойный бред - Ekbom E.). В этом аспекте достаточно указать на такие, совпадающие с клиническими проявлениями инволюционных параноидов особенности психопатологической структуры зоопатического бреда, как "малый размах", обыденность содержания, сочетание с бредовыми иллюзиями. Необходимо подчеркнуть также отсутствие в спектре содержательного комплекса зоопатического бреда идей преследования, преднамеренного причинения вреда. Такого рода "экологический" характер бреда рассматривается в качестве одного из типичных проявлений инволюционных психозов.

Зоопатический бред, реализующийся в рамках эндогенного процесса, отличается по некоторым параметрам от дерматозойного бреда, квалифицируемого рядом авторов в качестве самостоятельного бредового психоза, относящегося к группе паранойи.

В первую очередь отличия касаются структуры бреда. В наблюдениях, относимых к паранойе, бред характеризуется конкретностью содержания, носит характер бреда обыденных отношений. Идеи заражения паразитами зачастую ограничиваются констатацией наличия в организме реально существующих в природе видов насекомых (вши, клещи); описание внешнего вида паразитов в большинстве случаев отличается простотой ("множество черных точек", "мелкие прозрачные палочки").

Бред больных шизофренией более сложен как по фабуле, уровню систематизации, так и по набору объектов параноидной интерпретации. Пациенты утверждают, что в организме находятся не просто насекомые, а "неизвестные ученым паразиты, мутировавшие под воздействием факторов внешней среды". Зачастую одновременно "сосуществует" несколько видов насекомых, каждый из которых обитает на строго определенных участках тела. В систему бреда включены четкие представления о путях попадания насекомых в организм, механизмах превращения одних форм в другие и т.д. Пациенты подробно описывают внешний вид, особенности строения паразитов.

В отличие от дерматозойного бреда в рамках паранойи, бред у больных шизофренией обнаруживает тенденцию к расширению и дальнейшей генерализации. Паразиты "распространяются" за пределы кожных покровов (чего не наблюдается при паранойе): попадают в кровь, "проникают" во внутренние органы, "поражают" мышцы, суставы. Пациенты утверждают, что продукты жизнедеятельности насекомых влияют на функции организма, изменяют работу всех его систем, вызывают обострение хронических заболеваний.

Тактильный галлюциноз, усложняющий клиническую картину дерматозойного бреда в рамках паранойи, характеризуется простотой, однотипностью телесных сенсаций и зачастую ограничивается ощущениями присутствия насекомых на коже, в естественных полостях (нос, рот, уши), ползания, шевеления, укусов. При описании сенсаций пациенты используют преимущественно "общепринятые" сравнения.

Патологические ощущения у больных шизофренией более разнообразны. Дескриптивные характеристики обманов восприятия отличаются образностью, яркостью, метафоричностью. Насекомые "прыгают", "копошатся", "вбуравливаются" в кожу, "гнездятся в глазах", "свисают с ресниц", "выстреливают из-под кожи, как из пулемета". В отличие от случаев, относимых к паранойе, пациенты говорят о "скоплении множества паразитов" в половых органах, заднем проходе.

Если для паранойи характерна монотематичность бредовых построений, ограничивающихся зоопатическим бредом, то у больных шизофренией происходит усложнение психопатологических проявлений за счет присоединения бредовых идей иного содержания, чаще всего представленных сенситивными идеями отношения. Пациенты замечают обращенные на них "особые" взгляды в общественных местах (в транспорте, на работе), видят, как люди посмеиваются над ними, обсуждают их внешний вид, поведение. Больные убеждены в том, что окружающие догадываются об их заболевании.

Особого внимания заслуживает бредовое поведение, завершающее формирование системы дерматозойного бреда. В наблюдениях, относимых к паранойе, борьба с насекомыми ведется при помощи рутинных методов, используемых в дезинфекции. Пациенты смывают их водой, снимают с себя, кипятят одежду, белье. Тенденции к аутоагрессивному поведению у таких больных практически отсутствуют. Стремясь избежать распространения паразитов, они проводят обработку жилья с использованием известных противопаразитарных средств. Для доказательства врачам факта существования насекомых, пациенты собирают их в спичечные коробки, пузырьки.

У больных шизофренией методы борьбы с насекомыми отличаются вычурностью. Поведение больных носит черты аутоагрессии. Разрабатываются собственные способы "вытравливания" их из организма, включающие использование едких жидкостей (дихлофос, керосин, горчица, уксус, дустовое мыло и т.д.), нанесение экскориаций острыми предметами, что приводит к нарушению целостности кожных покровов (ожоги, расчесы, ссадины). В целях предотвращения распространения паразитов пациенты, перемещаясь по дому, водят за собой швабру; предметы личного обихода (зубные щетки, расчески) хранят в растворах химически активных веществ. Чтобы избежать попадания насекомых на одежду, обматывают тело газетами, туалетной бумагой; принимая душ по особой "раздельной" системе, надевают на руки полиэтиленовые пакеты. Для хранения и транспортировки насекомых, их личинок и яиц в лабораторию используются специальные среды (оливковое масло, раствор поваренной соли), особым образом контролируется герметичность контейнеров.

Кроме того, для больных шизофренией характерны явления транзитивизма. Будучи уверенными в наличии инвазии у родственников, пациенты втайне обрабатывают их постельное белье, одежду, пытаются получить частицы эпителия, волосы для проведения микроскопического исследования, настаивают на посещении ими врачей.


1.1.2 Ограниченная (circumscripta) ипохондрия - идиопатические алгии, сенесталгии с синдромом сверхценной одержимости. Охваченность патологическими телесными сенсациями (нестерпимая боль, жжение и др.), локализующимися в топографически ограниченной зоне (определенный участок кожи - наружный угол верхнего века, нижняя часть левой щеки), сопровождается непреодолимой потребностью к избавлению от мучительных ощущений любым путем вплоть до самоповреждений, самоувечий. Пациенты могут наносить себе серьезные повреждения, в том числе требующие хирургической коррекции.

Патокинез ограниченной ипохондрии включает три этапа: идиопатических алгий, овладевающих ощущений, одержимости болями.

В большинстве наблюдений на начальном этапе заболевания в клинической картине доминируют сенсопатии алгического круга - идиопатические алгии. Наиболее характерные свойства этих психопатологических образований - внезапность возникновения, интенсивность, стойкость, локальность с четкой проекцией по отношению к определенным анатомическим образованиям (кожные покровы в области лица или других участков тела, органы брюшной полости, малого таза, конечности). Длительность приступов болей варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

Необходимо подчеркнуть, что по ряду клинических проявлений (локализация, интенсивность) идиопатические алгии обнаруживают сходство с симптомами, свойственными соматической или неврологической патологии ("гомономные" телесные сенсации). Однако в отличие от гомономных психалгических расстройств, обычно манифестирующих в рамках истероконверсионных нарушений, идиопатические алгии не сопровождаются тревожными опасениями по поводу тяжести заболевания, преходящими нарушениями чувствительности в области проекции и вегетативными расстройствами (нарушения ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии).

На следующем этапе (этап овладевающих ощущений) идиопатические алгии приобретают свойства доминирующего в клинической картине психопатологического образования. Относясь к соматопсихическим феноменам, идиопатические алгии вместе с тем по степени охваченности сопоставимы с развертывающимися в аутопсихической сфере овладевающими представлениями, достигая уровня сверхценных идей. Так же, как и сверхценные образования, овладевающие ощущения характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание мыслей и поведение. На этом этапе возможно некоторое расширение клинической картины, однако и в этих случаях проявления заболевания ограничиваются коэнестезиопатическим рядом. Так, в случаях локализации алгических ощущений в кожных покровах в их структуре проявляются тактильный и зрительный компоненты. В области проекции алгий пациенты пальпаторно "ощущают" неровность кожных покровов, наличие уплотнений, "бугорков". На поверхности кожи фиксируются "патологические проявления", описываемые как "папулы", "прыщи", "фурункулы", "язвочки". Под кожным покровом "располагаются" белые нити, капсулы, пузырьки, "гранулы, похожие на икринки", "корешки, объединяющиеся в сектора". С целью установления причин заболевания пациенты начинают обращаться к различным специалистам.

На завершающем этапе формирования симптомокомплекса circumscripta ипохондрии (этап одержимости болями) участок тела или орган, выступающий в качестве источника болей, определяется как чужеродное организму образование, противопоставляемое остальному пространству "здорового" тела. Борьба за уменьшение интенсивности боли приобретает форму аутодеструктивного поведения - "чужеродный" участок воспринимается как требующий удаления. Основной целью консультаций у специалистов становится не установление причин заболевания, а элиминация беспокоящего участка - появляется стремление к оперативным вмешательствам. В поисках врача, который согласился бы провести "необходимую" операцию, больные обивают пороги различных медицинских учреждений, везде с напором излагая жалобы, стенично добиваясь хирургического лечения. В двух наблюдениях для доказательства необходимости оперативного вмешательства пациенты приносят на прием в специальных емкостях извлеченные из раны "патологически измененные ткани". Нередко после проведенной операции они самостоятельно снимают швы, производят ревизию раны, извлекают "незамеченные" хирургами частицы.

Не удовлетворяясь результатами медицинских процедур, пациенты расковыривают кожу ногтями, а также при помощи специальных инструментов - иголок, ножниц, пинцетов, маникюрных щипчиков, ножей. Выдавливают содержимое раны, прижигают концентрированными растворами дезинфицирующих средств. Не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных визуальному контролю (спина, волосистая часть головы в затылочной области), требуют помощи у родственников. В поисках "более действенных методов лечения" изучают медицинскую литературу.


Особенности клинической картины синдрома одержимости болями при circumscripta ипохондрии (наличие "чужеродного образования" и стремление к его элиминации) требует отграничения от бреда одержимости. Существенные отличия касаются в первую очередь психопатологической структуры указанных феноменов. Бред одержимости в комплексе с сопровождающими его телесными сенсациями, по локализации и проявлениям полностью отражающими содержание бредовых построений, относится к патологии воображения. Телесные сенсации, в противоположность моносимптоматической и четко локализованной коэнестезиопатии в структуре circumscripta ипохондрии, отличает полиморфизм и изменчивость проявлений, а также объемность, красочность, тонкая нюансировка при описании жалоб. Фабула бреда одержимости включает убежденность в наличии воображаемого инородного тела или живого существа (змея, лягушка, дьявол), случайным образом попавшего в организм извне, тогда как в структуре синдрома одержимости при circumscripta ипохондрии объектом борьбы становится участок собственного тела.

Синдром одержимости при circumscripta ипохондрии по ряду параметров относится к паранойяльным расстройствам. Речь идет о сопоставимости данного психопатологического феномена с клиническими проявлениями начальных этапов паранойи, определяющихся сверхценным бредом. В этом аспекте необходимо подчеркнуть такие свойства circumscripta ипохондрии, как полная поглощенность, "охваченность" ощущениями, их аффективная насыщенность, а также доминирующий характер в сознании пациента. Настойчивость, бескомпромиссность в реализации требований (повторные проведения оперативных вмешательств, аутоагрессивное поведение - самостоятельное проводимые "лечебные" мероприятия с целью элиминации источника алгий) делает возможным сопоставление синдрома одержимости при circumscripta ипохондрии с паранойей борьбы или бредом притязания французских авторов.


Приведенные данные свидетельствуют о возможности выделения в качестве самостоятельного варианта ипохондрических паранойяльных расстройств коэнестезиопатической паранойи. Заболевание в большинстве случаев манифестирует у личностей паранойяльного круга с тенденцией к формированию алгопатических нарушений в рамках различных вариантов ипохондрической акцентуации. Психопатологическая структура коэнестезиопатических расстройств с самого начала обнаруживает черты "соматической" паранойяльности (локальность, интенсивность, персистирующий характер овладевающих телесных ощущений). Психопатологические образования, рассматриваемые в рамках коэнестезиопатической паранойи, отличаются от других ипохондрических паранойяльных симптомокомплексов, также перекрывающихся с расстройствами соматопсихической сферы (зоопатический бред, катестезический, сутяжный бред с эквитными установками), но развертывающихся в идеаторной сфере. При этих вариантах параноидные симптомокомплексы в дальнейшем обнаруживают собственный стереотип развития - усложнение и расширение ипохондрического бреда, присоединение идей отношения, отравления, причинения физического уродства.

Таким образом, в отличие от вариантов ипохондрического бреда, где паранойя выступает в качестве коморбидного коэнестезиопатическим расстройствам образования, а также случаев, когда телесные сенсации носят вторичный по отношению к паранойе характер (бред одержимости), психопатологические расстройства в рамках circumscripta ипохондрии являются оригинарным коэнестезиопатическим симптомокомплексом, принимающим форму паранойяльных расстройств, реализующихся в пределах коэнестезиопатического ряда, не обнаруживая тенденции к манифестации интерпретативного бреда и трансформации в систематизированный бред преследования.


1.2. Патомимия (от греч. pathos - страдание, болезнь + mimesis - подражание, изображение) - искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие самоповреждений кожи и ее придатков. В психиатрии понятие "патомимия" отождествляется с синдромом Мюнхгаузена, характеризующегося намеренно драматическими и неправдоподобными жалобами на мнимые соматические заболевания и подразумевающего умышленную имитацию симптомов острого хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического, а также кожного заболевания путем нанесения самоповреждений. В МКБ-10 - раздел F6 "Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых" включает подрубрику F68.1 - "Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера (имитируемое расстройство)". В дерматологии патомимия традиционно трактуется более широко. Этим понятием объединяется вся группа искусственных повреждений кожи и ее придатков, наносимых самим больным как с умыслом, так и без - вследствие имеющегося у него психического расстройства (механические дерматозы, поражения кожи при бредовых расстройствах, дерматофобии/мании и др. - "SELF-INFLICTED AND DELUSIONAL DERMATOSES". В отечественной дерматологии термином "патомимия" обозначаются все кожные аутодеструктивные проявления, маскирующие первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам.

Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарный, многоугольный характер, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием при дерматологической диагностике патомимии. Очаги поражения локализуются в подавляющем большинстве случаев на тех областях кожного покрова, которые доступны для воздействия самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.). Хотя подобные повреждения могут носить выраженный характер, пациенты обычно отрицают факт аутоагрессии.

В рамках психопатологической квалификации расстройств, объединяемых понятием "патомимия", рассматриваются психопатические состояния и широкий спектр коморбидной психической патологии, включающий личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга), психогенные (посттравматическое стрессовое расстройство) диссоциативные расстройства, депрессии, органические заболевания ЦНС, психические и поведенческие расстройства вследствие зависимости от психоактивных веществ. Патомимия может быть одним из проявлений шизофренического процесса. В клинической картине в этих случаях на первый план выступают тяжелые формы аутоагрессивного поведения, сопровождающегося гротескными и уродующими самоповреждениями.


1.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов.

1.3.1. Невротические экскориации ("психогенные экскориации") - компульсивные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуда кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию, удалению несуществующей сыпи приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от проявлений патомимии невротические экскориации, как правило, эгодистонны. Пациенты не только осознают патологический характер обсессий, но и рассматривают собственные действия в качестве причины повреждений.

Расчесыванию нередко предшествуют визуальный осмотр или прикосновение к коже. Чаще самоповреждения наносятся в вечернее время, а также после стрессовых ситуаций. В ряде случаев расчесы производятся "машинально" и в дневное время. Пациенты расчесывают себя ногтями, щипают или сдавливают кожу, некоторые используют для этого булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи и другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений (когда кожа сильно расчесана и содраны все корки) наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения. Затем неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи, "чувства отвращения". Попытки предотвратить или остановить расчесывание (больные коротко стригут ногти, надевают перчатки, напальчники) чаще всего малоэффективны.


1.3.2. Экскориированные акне отличаются от невротических экскориаций тем, что сопровождающие компульсии аутодеструктивные действия имеют субстратом не здоровую кожу, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием - акне.

Необходимо отметить, что при всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл "зуд-расчесы"). В местах систематических расчесов развиваются стойкие деструктивные изменения кожного покрова, что сопровождается повышением кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания.


1.3.3. Трихотилломания - синдром Аллопо - компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением. В единичных или множественных очагах, имеющих иногда неправильные или линейные очертания с признаками неполного облысения (обнаруживают жесткие обломанные волосы длиной около 2-3 мм), проявления воспаления практически отсутствуют, равно как и отсутствуют признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Лишь при упорном зуде обнаруживаются очаги лихенизации с экскориациями. Гистологически выявляются как здоровые неизмененные, так и пораженные волосяные фолликулы (атрофия фолликула или отделение фолликулярного эпителия от окружающей соединительной ткани в сочетании с множественными интраэпителиальными и парафолликулярными абсцессами). При исследовании корней волос отмечается лишь небольшое количество (около 5%) телогеновых волос или полное их отсутствие, тогда как при других видах алопеции их число возрастает до 20- 30%. Несмотря на наличие этих дерматологических признаков, более чем у 50% больных при первом обращении диагностируется гнездная алопеция, особенно при аутоэкстракции волос бровей и ресниц.

1.3.4. Онихофагия и онихотилломания - компульсивные действия с деструкцией ногтей как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и т.п.) или ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей. При навязчивом надавливании скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формируются типичные срединные борозды, имитирующие различные ониходистрофии.

1.3.5. Хейлофагия - навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ. Характеризуется развитием артифициального хейлита с преимущественно прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.


1.4 Дисморфофобия/дисморфомания - психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, связанная с кожными покровами, нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и чаще носит характер сверхценного образования. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). Дисморфофобия нередко сопровождается целым рядом компульсивных ("защитных") действий - повторный контроль перед зеркалом, многократное причесывание, удаление и выдергивание волос, выдавливание угрей, ритуализованное наложение макияжа и др. Явления дисморфофобии нередко перекрываются с аффективными расстройствами депрессивного круга. В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями. Содержание депрессии включает кататимный комплекс (доминирующие представления) мнимого дефекта кожи.


Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией.

2.1 Нозогенные (психогенные) реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными в населении представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность, чаще всего возникают при дерматозах, принимающих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Большое значение приобретает локализация высыпаний - "интимная" (генитальный герпес), на открытых частях тела (руки, лицо) или волосистой части головы (псориаз, розацеа, гнездная алопеция, угревая болезнь, витилиго).

Наличие длительно текущего, сопровождающегося косметическим дефектом кожного заболевания часто оказывает психотравмирующее воздействие и может послужить причиной психогений. Попытки изучения психосоматических соотношений при хронических дерматозах предпринимались многими исследователями.

В качестве наиболее частой реакции на кожное заболевание некоторые исследователи рассматривают депрессию, отмечая, что у пациентов, страдающих псориазом и угревой болезнью, распространенность суицидальных мыслей выше, чем у пациентов общемедицинской практики.

При этом целый ряд авторов подчеркивает роль конституционального предрасположения, отмечая, что хронические дерматозы могут заострять аномальные особенности, приводя к декомпенсации имеющегося расстройства личности.

Наиболее уязвимой в плане депрессивных реакций категорией больных псориазом являются молодые женщины, у которых угроза потери внешней привлекательности приводит к затяжным гипотимическим состояниям, нередко осложняющимися суицидальными попытками. При этом, в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, свойственного кожным заболеваниям, у больных с тяжелым течением псориаза отмечается большая частота и тяжесть аффективных расстройств, а также суицидальных идей.

У подростков с кожными заболеваниями (атопический дерматит, псориаз) характер и особенности психических нарушений зависят преимущественно от формы дерматоза, тяжести и длительности его течения, а также выраженности косметического дефекта.

Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией, подразделяются на


2.1 нозогенные реакции (депрессивные, с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения) и

2.2 патологические развития личности.


2.1.1 Депрессивные нозогенные реакции протекают с доминированием тревожной, ипохондрической и истерической симптоматики.

В ряду кожной патологии преобладают больные псориазом и розацеа, а также экземой и себорейным дерматом с острым дебютом дерматоза или длительным, упорным течением с частыми рецидивами. Клинические проявления характеризуются обезображивающими внешний вид распространёнными высыпаниями с выраженными островоспалительными изменениями кожи в виде яркой гиперемии, отёка, мокнутия, обильного шелушения с локализацией сыпи на лице и других открытых участках кожи. Выраженность объективных клинических симптомов у этих больных сочетается, как правило, с зудом, жжением, стягиванием кожи. У большинства пациентов степень выраженности депрессивных расстройств коррелирует с площадью поражения кожи и высокой суммой баллов по индексу клинических симптомов (ИКС - среднее значение - 15). По мере угасания активности кожного процесса происходит постепенная редукция депрессивной симптоматики. Среднее значение показателя дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ - 12 баллов) свидетельствует об относительной социальной адаптации пациентов.

Психопатологическая структура аффективной патологии определяется сочетанием сниженного настроения, плаксивости, раздражительности, нарушений сна с идеями физического недостатка (косметического дефекта при поражении кожи лица и других открытых частей тела) неприятного для окружающих. Преобладают депрессии легкой и средней степени тяжести.

При тревожных депрессиях на первый план выступают опасения по поводу исхода заболевания, сопряженный с чувством безнадежности страх пожизненного уродства. Такие состояния развиваются у молодых женщин с ранним началом дерматоза, большой площадью поражения кожи (более 50%), упорным течением заболевания и резистентностью к проводимой терапии.

Среди проявлений ипохондрической депрессии доминирует стойкая фиксация на телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи), регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, пессимистическая оценка перспективности лечения. Дерматологически эта группа представлена пациентами с длительным, торпидным течением розацеа и себорейного дерматита, локализующегося на лице и сопровождающегося выраженными косметическими дефектами.

Картина истерической депрессии характеризуется многообразием драматизированных жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии телесными ощущениями (истероалгии и др. конверсионные расстройства, телесные фантазии). Одновременно выявляется экзацербация характерологических девиаций, выражающаяся попытками манипуляции родственниками или медперсоналом, а также суицидальным шантажом. В группу входят больные различными дерматозами (розацеа, псориаз, экзема, себорейный дерматит), имеющими в большинстве случаев фациальную локализацию. Четкого параллелизма между степенью выраженности психопатологических симптомов и кожной симптоматики не отмечается. Напротив, обилие и необычный характер жалоб не соответствует объективной клинической картине заболевания.

2.1.2 Нозогенные реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения. На первый план в клинической картине выступают обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности и избегающее поведение. Круг общения ограничивается ближайшими родственниками, в представлении больных уже привыкшими к обезображивающим изменениям их внешнего облика. При необходимости появиться на людях возникает выраженный дискомфорт, усиливаются явления социофобии, нарастает тревога, неуверенность в себе, предпринимаются попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора при высыпаниях на волосистой части головы; темные очки, наложение грима для маскировки высыпаний на лице).

У многих больных в клинической картине психогении наряду с социофобией выступают и сенситивные идеи отношения. Распространенные эритематозные высыпания, расчёсы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки расцениваются теперь не только как собственное "уродство", но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты замечают "презрительное" отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе "брезгливые" взгляды, на работе обращают внимание на поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются).

В этой части наблюдений преобладают дерматозы преимущественно фациальной локализации. Большинство из них - женщины молодого и среднего возраста с выраженными воспалительными изменениями на открытых участках кожи в виде покраснения, отека, шелушения и корок. Преобладают жалобы на сильный зуд, жжение и стягивание кожи. Острота и степень выраженности кожных проявлений заболевания соответствует характеру дерматологических жалоб. Средние показатели ИКС по группе составляют 10 баллов, ДИКЖ - 16 баллов, что свидетельствует о частичной социальной дезадаптации.

Существенный вклад в формирование нозогенных реакций вносят расстройства личности. Преобладают конституциональные аномалии шизоидного, истерического, психастенического круга, в рамках которых выявляется акцентуация на проблемах совершенства собственного внешнего облика. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена с формированием затяжных гипотимических состояний, нередко осложняющихся суицидальными попытками. Особенно болезненно переносится косметический дефект пациентами с нарцисcической поглощенностью фантазиями о своей уникальной, вызывающей всеобщее восхищение, красоте. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания могут служить поводом для обращения с целью косметической коррекции к дерматологу, а чаще к представителям нетрадиционной медицины (экстрасенсы, народные целители). Немаловажная роль принадлежит и таким врожденным либо нажитым патохарактерологическим свойствам, как сенситивность с фиксацией на сфере интерперсональных отношений. Имеют значение и рецидивирующие даже при минимальных стрессорных ситуациях невропатические стигмы в форме кожных реакций (зуд, покраснение).


2.2 Патологическое развитие личности формируется при затяжном или хроническом течении кожного заболевания, в психодерматологии в настоящее время изучены ипохондрический и сенситивный типы развития.

При ипохондрическом развитии нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первом плане требования все новых обследований, эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами медицинских мероприятий, больные переходят от одного врача к другому, зачастую прибегая к самолечению, еще более усугубляющему течение кожного заболевания: обрабатывают кожу раздражающими жидкостями (спирт, концентрированный раствор марганца), изнуряют себя диетами. Постепенно меняется весь образ жизни пациента: они уходят с работы, чтобы избежать связанных с профессией "вредностей" (воздействия книжной пыли, химических реагентов, электромагнитного излучения, выхлопных газов), требуют от других членов семьи поддержания в доме особых санитарных условий (многократные влажные уборки, обработка дезинфицирующими растворами, сохранение определенного температурного режима), изобретают собственные методы защиты.

Сенситивное развитие определяется гипертрофированной оценкой косметического дефекта, идеями отношения, сочетающимися со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. В отличие от реакций, в случае сенситивного развития, несмотря на улучшение дерматологического статуса, больные продолжают выстраивать свою жизнь таким образом, чтобы скрыть бросающиеся, по их мнению, в глаза окружающим, кожные дефекты: подчиняют макияж и гардероб "хамелеонской мимикрии" (пользуются театральным гримом, исключают одежду светлых тонов, чтобы не подчеркивать гиперемию кожных покровов, не расстаются с перчатками и пр.). Доминирующее значение приобретает избегающее поведение. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняют образ жизни: ограничивают круг общения, стыдясь появляться на людях, увольняются с работы, некоторые отказываются от контактов даже с близкими родственниками. Формирование сенситивного развития, как правило, сопровождается отчетливой социальной дезадаптацией, о чем, в частности, свидетельствуют данные о наиболее выраженном снижении качества жизни именно в этой части наблюдений.

Кожный процесс, имеющий в этих случаях как распространенный, так и ограниченный характер, отличается диссоциацией между стойкостью жалоб, снижающих качество жизни (18 баллах по ДИКЖ) и незначительной выраженностью дерматологической симптоматики (среднее значение ИКС - 8 баллов), что отражает, хотя и косвенно, это несоответствие. При минимальной выраженности дерматологической симптоматики у больных резко снижено качество жизни. Объективное улучшение кожного статуса на фоне дерматологической терапии, как правило, не приводит к снижению интенсивности жалоб.

"Почвой" для патологического развития, наряду с перманентным воздействием психотравмирующего фактора - кожного заболевания, является конституциональное предрасположение. Среди преморбидных аномалий преобладают паранойяльное и шизоидное расстройства личности. При этом на первый план при ипохондрическом развитии выступают завышенная самооценка и сверхценное отношение к собственной внешности, а при сенситивном - комплекс собственной неполноценности, робость, стеснительность.


Психосоматические заболевания в дерматологии

В повседневной практике дерматолога встречается целый ряд хронических заболеваний, в возникновении/рецидивировании которых клинически очевидна роль психогенных воздействий. К ним в первую очередь относятся атопический дерматит, истинная экзема, псориаз, рецидивирующий простой герпес, хроническая крапивница, гнездная плешивость, красный плоский лишай, розацеа, витилиго и др.

Провоцирующая роль психогенных факторов при кожных заболеваниях издавна отмечалась врачами. Традиционно в интерпретации патогенеза психосоматических дерматозов доминировало психоцентрическое направление, постулирующее психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. К этому направлению принадлежат психологические (психоаналитические) концепции: вегетативного невроза, связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией "бессознательных", сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, конфликтов (в том числе семейных); концепция ре- и десоматизации, концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.

Однако, как свидетельствуют данные современных исследований, большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.

Детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности, исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов), позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс. Полученные данные подтверждают значимую роль психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим.

Так, по современным представлениям при психогенном обострении атопического дерматита в схему имунно-воспалительного ответа включается стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление (рис. 4).


Нейрогенное воспаление при атопическом дерматите


При рецидивирующем простом герпесе затяжные гипотимические реакции могут приводить к снижению активности клеток-киллеров и ухудшению клеточно-опосредованных ответных реакций организма и, в свою очередь - к нарушению контроля над иммунологическими процессами вирусной репликации и разрушения вирусных частиц.

В эпидемиологическом плане интересно обширное зарубежное исследование 4576 больных с различными дерматозами, по данным которого 76% лиц, страдающих дисгидротической экземой кистей и 70% больных с атопическим дерматитом отмечали первостепенную триггерную роль стрессогенного фактора. При этом "инкубационный (рефрактерный) период" между стрессорным воздействием и манифестацией дерматоза составлял около 2 дней до появления везикул в первом случае и иногда лишь секунды до появления первых признаков зуда во втором. Соответственно, психические расстройства интерпретируются с позиций как этиологической, так и триггерной роли в манифестации/экзацербации дерматозов.

К этому выводу присоединяются и отечественные авторы, также относящие психогенные воздействия (на фоне особой "невротической" конституции) к основным факторам риска манифестации и экзацербации кожного процесса при атопическом дерматите.

Очевидна роль психогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций, как факторов, провоцирующих манифестацию (44% наблюдений) или экзацербацию (81,3% наблюдений) заболевания и на примере нашего исследования (выборка из 150 пациентов, страдающих атопическим дерматитом). При этом наблюдалось сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, приводящих к рецидиву дерматологической патологии, значительное место принадлежало необратимым утратам, "ударам судьбы": смерть или внезапная инвалидизация близких (33,9% наблюдений), длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними (42,2% наблюдений).

Существенный вклад в формирование атопического дерматита вносили психогении, возникающие по механизму "ключевого переживания": неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т.п. - 47,7% наблюдений; внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т.п. - 58,7% наблюдений). Само по себе обострение кожного процесса явилось тяжелым психическим стрессом в 62,3% наблюдений. Таким образом, психогенно провоцированная экзацербация проявлений атопического дерматита, связанная с совокупностью социальных, ситуационных и нозогенных факторов, отмечалось более чем в половине наблюдений.

Психогенные воздействия различной степени выраженности при псориазе, приводящие к манифестации или обострению дерматоза, отмечаются у 25-60% пациентов, а интервал между стрессом и кожными проявлениями у 1/3 этих больных составляет 2-14 дней, а у остальных 2/3 - не более 3 недель. При этом больные чаще, чем пациенты с крапивницей, истинной экземой, гнездной алопецией и др. связывают проявления дерматоза с психотравмирующей ситуацией.

По данным ряда авторов психический стресс лежит в истоках красного плоского лишая у каждого четвертого больного.

У 25-50% больных розацеа отмечаются психические травмы, предшествующие развитию дерматоза.

Психогении играют важную роль в генезе гнездной алопеции (в 44,7% наблюдений). Рецидивы при хронической крапивнице провоцируются стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом "рефрактерный период" между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут. Эти наблюдения дают основание некоторым авторам выделять в виде отдельной формы заболевания так называемую психогенную крапивницу.

Закономерности развития дерматологических заболеваний, относимых к психосоматическим, как это видно из табл. 1, в значительной части случаев сопряжены с психической травматизацией.


Таблица 1. Распределение наиболее распространенных в дерматологии психосоматических заболеваний по степени зависимости от частоты психогенных манифестаций/экзацербаций
Степень зависимости от частоты психогенных обострений психосоматических дерматозов % психо-генных обострений Авторы
Высокая
Атопический дерматит 40-80% Gieler U., Stangier T., 1995, Елецкий В.Ю., 1986; Остришко В.В. и др., 1998
Истинная экзема 50-70% Griesemer R., 1978, Cotterill JA 1990; Gieler U., Stangier T., 1995
Острая и хроническая рецидивирующая крапивница 50-70% Tress W. et al., 1990; Schaller C., et al. 1995; Иванов О.Л. и др., 1999
Средняя
Псориаз 25-60% Al'Abadie MS, et al., 1994; Gupta M., Gupta A.K. 1996
Рецидивирующий простой герпес 20-40% Cohen F. et al., 1999
Гнездная алопеция 40-50% Gieler U., Stangier T., 1995, Horing C.M. 2002, Picardi A. et al., 2003
Розацеа 25-70% Лалаева А.М. и др., 2003; Wilkin J.K. 1983
Низкая
Вульгарные угри 15-20% Koo J, 1995
Периоральный дерматит 15-20% Grisemer R., 1978
Красный плоский лишай 15-20% Gieler U., Stangier T., 1995
Вульгарные бородавки 15-20% Grisemer R., 1978
Витилиго 15-20% Кошевенко Ю.Н., 1999; Grisemer R., 1978

В заключение следует отметить, что у больных психосоматическими дерматозами отмечается весь спектр нозогенных реакций, аггравирующих течение болезни. Это происходит вследствие рецидивирующего, резко зудящего характера заболевания (атопический дерматит), его устойчивости к терапии, а также "интимной" (рецидивирующий простой генитальный герпес) или косметически значимой (гнездная алопеция, псориаз, розацеа, витилиго) локализации высыпаний. При этом кожная симптоматика и провоцированные ею психогении сами по себе обладают психотравмирующим воздействием, запуская прогредиентное торпидное течение заболевания с образованием новых волн обострений "внутри" рецидива и приводя к формированию так называемого порочного круга. Таким образом, психические расстройства тесно интегрируются в общую клиническую картину заболеваний кожи.


Психотропные средства (классификация, показания, механизмы действия), используемые в общемедицинской сети.

При лечении психических нарушений в условиях многопрофильной больницы, специализированной клиники (кардиологической, пульмонологической, онкологической, дерматологической и др.) или поликлиники используются традиционно применяемые в психиатрии методы биологической терапии и психотерапии. Зачастую эти методы используются в рамках комплексной терапии, которые в ряде случаев дополняются другими методами (физиотерапия, ЛФК, разработки курортной медицины, арт- и трудотерапия). Биологическая терапия включает весь арсенал применяемых в психиатрии лечебных воздействий, направленных на болезнь как на биологический процесс - психофармакотерапию, электросудорожную терапию (ЭСТ), фитотерапию. Предусматривается также применение гормонов, витаминов, микроэлементов (литий, магний) и других биологически активных веществ.

Антипсихотики (нейролептики) - препараты, которые независимо от особенностей химической структуры и механизма действия снижают психомоторную активность, снимают психомоторное возбуждение, оказывают антипсихотическое действие.

Эти психотропные препараты назначаются для купирования нозогенных реакций: параноических (бред "приписанной болезни", изобретательства, сутяжные, сенситивные реакции), гипоманиакальных ("эйфорическая псевдодеменция"); симптоматических и сосудистых психозов (соматогений), а также ипохондрических состояний (особенно в случаях, сопровождающихся аутодеструктивным поведением). Антипсихотики используются при лечении ипохондрических развитий, явлений сенсоипохондрии (хроническое болевое расстройство - идиопатические алгии; ипохондрия с преобладанием сенестопатий, сенестезий и других патологических телесных сенсаций: телесных фантазий, явлений тактильного галлюциноза), сверхценной и бредовой ипохондрии (ограниченная - circumscripta ипохондрия, бред одержимости). В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами антипсихотики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (депрессивной гиперестезии, тревоги, ажитации, бредовых идей греховности, "нечистой совести", суицидальных тенденций), так и негативной аффективности (апатии, ангедонии, дисфории). Как одно из средств комбинированной терапии антипсихотики используются при лечении тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, соматоформных, а также личностных расстройств.

Считается, что психотропная активность антипсихотиков связана прежде всего с их способностью блокировать дофаминовые (D2) рецепторы, расположенные в стриатуме головного мозга. Кроме того, в современных условиях все более пристальное внимание уделяется воздействию нейролептиков на другие рецепторы. С этим психофармакологическим свойством рассматриваемых препаратов связывают возможность расширения их терапевтического спектра. Так, указывается, что новые антипсихотики способны блокировать серотониновые 2А рецепторы. Последние находятся в реципрокных соотношениях с иным типом постсинаптических серотонинергических рецепторных структур - 1А, активация которых играет важную роль при проведении возбуждения по нейрону. Соответственно, новые антипсихотики, блокируя одни (серотониновые 2А) рецепторы, способствуют повышению эффективности работы других (серотониновые 1А). При этом вполне уместна аналогия с механизмом действия некоторых антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонина/антагонистов серотонина - тразодона, нефазодона), активизирующих серотонинеригические нейроны.

Антидепрессанты (тимоаналептики) - препараты, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствуют редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Психотропное действие этой группы препаратов находит свое применение не только при купировании депрессий но и при лечении органных неврозов, нозогений, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, нервной булимии и анорексии. Принято считать, что психотропная активность большинства тимоаналептиков связана с их способностью ликвидировать лежащий в основе патогенеза депрессивных состояний дефицит норадреналина и/или серотонина в некоторых (стволовых, лимбических) структурах головного мозга.

В частности, ИМАО блокируют ферменты, участвующие в метаболизме серотонина и норадреналина.

В нейрохимическом механизме действия пиразидола основную роль играет его влияние на содержание и обмен в ЦНС нейромедиаторных моноаминов. В первую очередь это связано с его ингибирующим влиянием на активность МАО. Особенность пиразидола - избирательное ингибирование МАО типа А, носящее кратковременный и полностью обратимый характер. После перорального приема препарат быстро абсорбируется и распределяется по разным органам и тканям. Через 30 минут после приема одинаковые концентрации обнаруживаются в легких, печени, почках, костном и головном мозге. Эти фармакокинетические свойства снижают риск присущих ИМАО побочных эффектов (в частности, тираминового).

ТЦА и некоторые тимоаналептики "двойного действия" (милнаципран, венлафаксин и дулоксетин) обладают свойством ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина.

Миртазапин - представитель нового класса тимоаналептиков - антагонистов пресинаптических ?2-адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (АПАПСР), также как и ИОЗСН увеличивает высвобождение как норадреналина, так и серотонина. Однако в отличие от ИОЗСН миртазапин действует не на обратный захват моноаминов, а на пресинаптические ?2 ауто- и гетерорецепторы. Роль этих рецепторов связана с механизмом обратной связи, позволяющим прекратить избыточное выделение моноаминов. При этом блокада ?2 ауто- и гетерорецепторов приводит к тому, что высвобождение норадреналина и серотонина ускоряется и их дефицит (возможно лежащий в основе патогенеза депрессии) редуцируется.

Антагонисты пресинаптических ?2-адренорецепторов (АПАР) - мапротилин, миансерин по механизму действия во многом сходны с миртазапином (блокируют ?2 ауто- и гетерорецепторы, что приводит к высвобождению норадреналина и серотонина). Вместе с тем в отличие от миртазапина АПАР блокируют еще и ?1-адренорецепторы. Последние играют важную роль в передаче возбуждения с норадренергического на серотониновый нейрон. Соответственно, тимоаналептики рассматриваемой группы реализуют влияние преимущественно на обмен норадреналина.

Другая группа антидепрессантов - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - ребоксетин и томоксетин, терапевтический эффект которых связан с затруднением обратного захвата норадреналина из межсинаптической щели.

Существует несколько групп антидепрессантов, обладающих избирательным воздействием на обмен серотонина. К одной их этих групп относится ингибитор обратного захвата серотонина/антагонист серотонина (ИОЗСАС) - тразодон. Этот антидепрессант действует как на пресинаптическом, так и постсинаптическом уровне. Препарат обладает умеренно выраженным (в сравнении с СИОЗС) свойством ингибировать обратный захват серотонина (пресинаптический нейрон) и достаточно выраженной способностью блокировать серотониновые 2А рецепторы (постсинаптический нейрон). Роль последних сводится, по всей видимости, к тому, что при их активации снижается эффективность другого типа постсинаптических серотониновых рецепторов - 1А, играющих важную роль при проведении возбуждения. Соответственно блокада серотониновых рецепторов типа 2А и небольшое угнетение обратного захвата серотонина приводят не только к росту концентрации рассматриваемого нейротрансмиттера в межсинпатической щели, но и к повышению эффективности работы синаптической передачи.

Другой группой серотонинергических антидепрессантов являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В настоящее время считается, что фармакологическая активность СИОЗС может быть дифференцирована на три последовательных этапа. На первом происходит ингибирование обратного захвата серотонина как в ЦНС, так и периферической нервной системе. При этом возможна манифестация побочных эффектов СИОЗС. На втором этапе нарушается блокирующая функция серотониновых 1А рецепторов, расположенных в сомато-дендритной части нейронов области шва среднего мозга. При этом отмечаются первые признаки терапевтического действия СИОЗС. На третьем этапе серотониновые нейроны растормаживаются (дезингибируются) и серотонин начинает быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга.

В отличие от всех перечисленных выше антидепрессантов селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) не блокируют, а напротив, стимулируют обратный захват серотонина. Как свидетельствуют данные экспериментальных исследований, ССОЗС (тианептин) в значительной степени увеличивает амплитуду синаптической пластичности, приводит к нормализации мозгового обмена. Длительное введение тианептина активирует нейрональную жизнеспособность и функционирование. Показано, что тианептин повышает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс, увеличивая количество и длину апикальных дендритов пирамидных клеток, повышает объем гиппокампа. Предполагается, что такой механизм лежит в основе быстро начинающегося антидепрессивного эффекта. Кроме того, повышая содержание дофамина во фронтальной коре, тианептин обнаруживает сходство с механизмами нейрохимического действия атипичных антипсихотиков, позволяющих редуцировать когнитивные дисфункции, с чем предположительно связан еще один клинический эффект препарата - рединамизирующее действие.

Антидепрессивный эффект агонистов мелатониновых рецепторов/антагонисты серотониновых рецепторов (АМРАСР), представленных в настоящее время агомелатином, связан, по всей видимости с несколькими процессами. Предполагается, что агомелатин нормализует обмен меланина, блокирует активность серотониновых нейронов, а также увеличивает содержание в ЦНС норадреналина и дофамина.


Анксиолитики (транквилизаторы) - медикаментозные средства, купирующие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения.

Анксиолитики показаны при соматоформных расстройствах, органных неврозах (кардио- и ангионеврозы, и др.), психогенных реакциях и развитиях, нозогениях при преобладании в клинической картине соматизированной тревоги, фобий, алгий, конверсионных и вегетативных проявлений и других симптомокомплексов, относящихся к кругу невротической ипохондрии. В клинике аффективных расстройств транквилизаторы в комбинации с антидепрессантами эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях. Транквилизаторы, обладающие гипнотическим действием назначаются при депрессиях с нарушенным циркадным ритмом и расстройствами сна.

Психотропные свойства анксиолитиков связаны с их воздействием на ГАМК-ергическую нейротрансмиттерную систему. Вследствие того, что ГАМК-ергические нейроны морфологически однородны и распространены в самых разных отделах ЦНС (кора головного мозга, мозжечок, лимбическая система, базальные ганглии, мозолистое тело и др.), транквилизаторы могут влиять на большую часть функциональных образований головного мозга. При этом анксиолитики воздействуют преимущественно на области головного мозга с максимальным возбуждением и стимулируют физиологические механизмы подавления активности большинства нейронов. Этим объясняется купирование тревоги. Вместе с тем подавление гиперактивности нейронов способствует купированию пароксизмальной эпилептической активности, редукции вегетативных и некоторых эндокринных нарушений.


Нормотимики - средства, оказывающие регулирующее и профилактическое действие при аффективных расстройствах. Они используются как при лечении депрессии и маний (в комбинации с антидепрессантами и нейролептиками), так и при проведении поддерживающей терапии (в виде монотерапии или в комбинации с другими нормотимиками, антидепрессантами или нейролептиками) биполярного аффективного расстройства, а также реккурентных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия), шизоаффективном психозе, маниакальных и гипоманиакальных состояниях различного генеза, аффективных расстройствах у больных хроническим алкоголизмом. Почти все нормотимики (за исключением солей лития) используются также как противоэпилептические средства. Еще одно показание для назначении этой группы препаратов - алгии и другие телесные сенсации. Некоторые из нормотимиков, например, карбамазепин, используются также при лечении неврологической патологии (невралгии, диабетическая нейропатия).

Считается, что психотропная активность всех нормотимиков связана с воздействием на натриевые каналы, что в значительной мере торомозит высвобождение медиаторов и угнетает синаптическую передачу. Вместе с тем, некоторые из них: соли лития, влияют еще и на калиевые каналы. Карбамазепин обладает антинорадренергической и антидофаминергической активностью.

Ноотропы - положительно влияют на познавательные функции, стимулирующие обучение, усиливающие процессы запоминания, повышающие устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам.

Ноотропы применяются при лечении соматогений, депрессий, астенических и гиперсомнических состояниях различного генеза, а также при органных неврозах, соматоформных расстройствах с преобладанием вегетативных расстройств (гипотония, головокружения, обмороки), явлениях поведенческой токсичности (вялость, нарушения внимания и т.д.), связанной как с применением психотропных, так и кардиотропных средств - ?-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов. Ноотропы используются и при лечении коморбидной ИБС сосудистой деменции. Перечисленные показания у этой группы психотропных средств связаны с их способностью активизировать нейрометаболические процессы в головном мозге.


Терапия психодерматологических расстройств

На современном этапе развития медицины накоплен достаточно обширный опыт в терапии психодерматологических расстройств, подразумевающий дифференцированное использование дерматотропных и психотропных средств в зависимости от типа представленной патологии. Соответствующие данные целесообразно рассмотреть на основе вышеизложенной классификации психодерматологических расстройств.

Соматопсихоз, протекающий в форме дерматозойного бреда, относится к психическим расстройствам, характеризующимся затяжным течением, не обнаруживающим тенденции к самопроизвольной редукции симптоматики. При психофармакотерапии отмечается значительное улучшение состояния; прекращение терапии приводит к экзацербации психоза.


Анализ эффективности традиционных антипсихотиков (галоперидол, пимозид, трифлуоперазин) при терапии больных c дерматозойным бредом, выявил, что предпочтительным средством в подобных случаях является пимозид. Данные могут быть в значительной степени пересмотрены в свете последних исследований, посвященных эффективности атипичных антипсихотиков. Так, в результате сравнительного анализа эффективности рисперидона и пимозида при терапии дерматозойного бреда, сопровождающегося самоповреждениями, получено убедительное подтверждение преимущества рисперидона.

Предпочтение, отдаваемое атипичным антипсихотикам, все более широко используемым в последние годы при лечении психозов (и в их числе дерматозойного бреда, объясняется тем обстоятельством, что именно препараты этого ряда, обладающие широким спектром психотропной активности при минимуме побочных эффектов, хорошей переносимости (что особенно важно для пожилых больных, у которых преимущественно и развивается дерматозойный бред) обеспечивают повышение уровня социальной адаптации больных, их комплаентность и способность участвовать в реабилитационных программах. В пользу этого вывода свидетельствуют и результаты анализа нашего исследования эффективности оланзапина при терапии бредовой и сверхценной ипохондрии в дерматологической клинике.

Современные подходы к терапии патомимии (этим понятием определяются кожные аутодеструктивные проявления, отражающие нозологически разнородные психические расстройства ипохондрического круга) предусматривают сочетанное применение дермато- и психотропных средств. При этом в ряде исследований подчеркивается безусловный приоритет психофармакотерапии с использованием традиционных нейролептиков (трифлуоперазин, пимозид), наряду с антидепрессантами, также применяемых при лечении патомимии. В то же время появляются публикации, результаты которых свидетельствуют об эффективности современных антипсихотиков и целесообразности их применения при терапии самоповреждений кожи.

Эта точка зрения может быть подтверждена материалами нашего исследования эффективности рисперидона в ходе терапии 25 пациентов с наиболее тяжелыми формами патомимии, выступавшей в качестве одной из составляющих клинической картины вялотекущей шизофрении. Препарат применялся 8-недельным курсом в средней суточной дозе 4-6 мг. Суммарный положительный эффект зарегистрирован у 76% пациентов изученной выборки. В ходе лечения регистрировалась дезактуализация собственно психопатологических проявлений - тенденции к аутоагрессивным действиям, вследствие чего наблюдалась (проявлявшаяся уже начиная со 2-3 нед терапии и отчетливая к 6-8 нед) редукция дерматологической симптоматики, клинически выражавшаяся достоверным снижением числа рецидивов и деструктивных высыпаний. В целом отмечался благоприятный профиль переносимости препарата: у 7 больных в первые 2 нед терапии наблюдались незначительно выраженные побочные эффекты (головная боль, седация, тремор).

При терапии обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов - невротических экскориаций - преимущественно используются антидепрессанты различной химической структуры (как традиционные - трициклические, в частности, доксепин, так и современные, относящиеся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина - СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин).

В нашем исследовании больные с невротическими экскориациями получали комбинированную терапию, включающую традиционное дерматологическое лечение наряду с психотропными средствами с использованием селективного стимулятора обратного захвата серотонина - тианептина (37 мг/сут) в комбинации с тем или иным из числа нейролептиков, широко применяемых в клиничекской практике: хлорпротиксеном (25-75 мг/сут) или сульпиридом (100-200 мг/сут). В большинстве наблюдений отмечено улучшение состояния, а в 1/3 случаев - полная редукция невротических экскориаций.

Полученные нами данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях эглека (сульпирида) при терапии тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств в дерматологической клинике свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Эглек в большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения эглека в лечении тревожно-фобических и тревожно-депрессивных нозогенных реакций, коморбидных хроническим дерматозам, а также при терапии ОКР, проявляющихся в виде невротических экскориаций.

При терапии депрессий в дерматологической клинике традиционно использовались трициклические антидепрессанты. Однако препаратами первого выбора в настоящее время являются антидепрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике: СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, циталопрам); ССОЗС (тианептин); ОИМАО-А (пиразидол) прежде всего благодаря благоприятному спектру клинических эффектов.

Полученные нами данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях пиразидола при реактивных депрессиях, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (на выборке 30 больных розацеа, экземой, себорейным дерматитом, псориазом) свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Пиразидол в большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения пиразидола в лечении реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи, что в значительной степени повышает эффективность лечения этой категории дерматологических больных.

В другом нашем исследовании представлен анализ эффективности и безопасности тианептина при терапии непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами. Согласно полученным результатам, применение тианептина в 67% случаев сопровождается либо полной редукцией депрессивных симптомокомплексов, либо значительным улучшением состояния.

При наличии в структуре депрессии выраженной тревоги и явлений инсомнии применяются также производные бензодиазепина (альпразолам, лоразепам, транксен). При лечении депрессий с субпсихотическими расстройствами (и прежде всего - в случае их коморбидности с шизофренией) наряду с традиционными нейролептиками (сульпирид, хлорпротиксен) используются атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон).

При лечении психосоматических кожных заболеваний наиболее целесообразным считается комплексный подход, предусматривающий использование дермато- и психотропных средств. Такая комплексная терапия, подбираемая индивидуально, резко повышает эффективность лечения кожного процесса (клиническая эффективность - 87,5% против 53,3% в контрольной группе), уменьшает интенсивность зуда, удлиняет продолжительность ремиссий, приводит к регрессу психопатологической симптоматики (аффективные, невротические, соматизированные расстройства) и улучшает качество жизни больных.


Ситуационные задачи с клиническими примерами.

Задача №1.

Больная Ч. 54 года

Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Пробанд. Родилась в срок от нормально протекавшей беременности и родов. В раннем росте и развитии от сверстников не отставала. До школьного возраста боялась оставаться дома одна. Детский сад не посещала, воспитывалась дома. В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успевала хорошо. Ответственно относилась к выполнению домашних заданий. Во время ответов у доски смущалась, краснела, иногда могла забыть приготовленный урок, отказывалась от участия в школьной самодеятельности. При этом любила быть в компании сверстников, часто выбиралась старостой класса, после рождения сыновей участвовала в работе родительского комитета.
В свободное от учебы время много читала. До 6 класса нравилось читать сказки, затем предпочитала приключенческую литературу. Занималась спортом.
После окончания училища поступила в торговый техникум, впоследствии много лет работала продавцом в магазине готовой одежды. В настоящее время работает уборщицей.
В 15 и 17 лет умерли отец и мать. Настроение оставалось сниженным около полугода, плакала, вспоминала родителей. Однако продолжала учиться, справлялась с ведением домашнего хозяйства. В 18 лет вышла замуж за ровесника, с которым была давно знакома. Любви к нему не испытывала, оформила отношения, с ее слов, "чтобы не оставаться одной". Через несколько месяцев мужа призвали в армию, два года жила в доме его родителей, в 19 лет родила сына. Через несколько дней после возвращения мужа из армии узнала о существовании у него другой женщины. Без сожаления выгнала мужа. Второй раз вышла замуж в 30 лет, избранник привлекал своей надежностью, чувствовала себя "как за каменной стеной". Через год родила второго сына. Полностью посвятила себя мужу и детям, с удовольствием готовила, стирала, убиралась. Главным в семье считала мужа, предоставляла ему ведение семейного бюджета, принятие серьезных решений.
В 1992 году (больной 43 года) внезапно скончался муж. Плакала, казалось, что потеряла в жизни опору. Настроение было сниженным около 3 месяцев. При этом организацию похорон взяла на себя. Чувствовала ответственность за воспитание сыновей, с повышенным вниманием стала относиться к ним. Продолжала работать, активность в тот период не снижалась.
В 2001 году (52 года) помогала соседке ухаживать за больной кошкой, держала ее на руках, делала уколы. Тогда же пошла в парикмахерскую, где в очереди увидела мужчину с выраженным покраснением кожи на волосистой части головы. Попав к тому же мастеру, что и он, попросила обработать ножницы, так как боялась заразиться. Через две недели после этого появились тянущие ощущения в области волосистой части головы, как будто волосы собраны в пучок. Во время мытья головы пальцами почувствовала под кожей волосистой части головы два уплотнения размером с фасоль, плотной консистенции, слегка болезненные при надавливании. Предполагала, что заразилась в парикмахерской через недостаточно промытые ножницы или от больной кошки соседей какими-то паразитами. Через некоторое время почувствовала щекотание в носу, ушах. Появилось ощущение, что из ушей и носа тянутся волосы, при помощи пинцета пыталась извлечь их, однако волос было много и удалить их окончательно не удавалось. Решила, что заразилась от больной кошки соседей кошачьим грибком. В библиотеке взяла книгу по кожным заболеваниям, по описаниям симптомов пыталась определить, какое у нее заболевание. По описаниям подошел грибок микроспор. Тогда же почувствовала, что собственные волосы, сворачиваясь, уходят под кожу головы, постоянно вытягивала их. Не видя их при обычном свете, собирала в таз с водой, добавляла соль, так как слышала, что помогает против грибковой инфекции. Проводя рукой по рукам и ногам, ощущала на них слизь. Чувствовала шевеление в области волосистой части головы. Глядя на себя в зеркало, увидела в носу мелких белых насекомых, похожих на червячков. Заметила их также под ногтями. Поняла, что это личинки паразитов, однако решила, что у грибов не может быть личинок, опять обратилась к медицинской литературе. Подозревала наличие у себя глистов, лямблий, власоглава. Неоднократно обращалась к дерматологам, отолярингологам, самостоятельно боролась с предполагаемыми паразитами: капала в нос антибиотики, софрадекс, фурагин, дезинфицирующий спрей. При помощи маникюрных щипчиков пыталась извлечь червячков из-под ногтей, из носа. Осенью 2002 года обратилась в клинику кожных болезней ММА. Была назначена мазь лоринден. После этого отметила ухудшение состояния. Появились ощущения укусов на ногах, заметила появление язвочек, под которыми находились личинки. Решила, что это клещи. Неоднократно обрабатывала себя бензилбензоатом, принимала вермокс, декарис, пирантел, трихопол, левомицетин, нистатин, леварин, ампициллин. Дома обрабатывала мебель и полы хлоркой, белизной, формалином, брызгала на постельное белье дихлофосом, попыталась также обработать дихлофосом и себя. Внезапно ощутила тошноту, боль в животе, была рвота, понос. Была госпитализирована в инфекционную больницу. Сама объясняла возникшее состояние тем, что паразиты, находящиеся в организме, размножаются, и продукты их жизнедеятельности попадают в кровь. Чтобы продемонстрировать докторам находящихся на ней паразитов, сняла с головы клок волос, спрятала их в коробку. Через некоторое время, достав коробку, обнаружила, что волосы выросли в длину, на их концах появились крючки. Поняла, что это власоглав. Несколько недель назад заметила, что сын стал чесать нос, и, хотя тот отрицал наличие у себя неприятных ощущений, зуда, поняла, что он также заразился. Осматривая постель сына, увидела множество неподвижных черных точек, тайком от него стала обрабатывать постельное белье. Вновь обратилась в клинику и была консультирована в межклиническом психосоматическом отделении.

Сомато-неврологически (включая данные МРТ-исследования): без патологии.
Закл дерматолога: кожного заболевания не выявлено.

Психическое состояние: выглядит старше своих лет. Одета несколько неряшливо. Волосы окрашены в белый цвет. Не дожидаясь вопросов, сразу же переходит к описанию своего состояния. При этом активно жестикулирует, показывает доктору следы расчесов на носу, ногах, просит ощупать голову. Несколько раз спрашивает, не покажется ли врачам, что она "чокнутая". Держится без чувства дистанции, иногда переходит на "ты". Голос громкий, темп речи несколько ускорен. Крайне непоследовательна в изложении фактов биографии и заболевания, часто соскальзывает на другие темы. Во время разговора несколько раз совершает движения, как будто снимает что-то с головы, ковыряет пальцы.
Уверена, что заражена паразитами. Считает, что могла заразиться от домашней кошки соседей, в парикмахерской через ножницы. На вопрос, какие именно паразиты находятся на теле, сообщает, что на ногах клещи, на поверхности волосистой части головы грибок или червь - власоглав. Допускает, что заражена неизвестным врачам паразитом, поэтому диагноз до сих пор не установлен. Утверждает, что паразиты сами находятся под кожей, но при помощи специальных приспособлений дышат воздухом, добавляет, что "они, естественно, аэробы". Упоминает случай, когда, находясь на улице, увидела, как на брюках расплывается пятно жидкости. Объясняет это тем, что паразит укусил ее изнутри и из-под кожи на поверхность выделилась лимфа. Испытывает ощущение, что из поверхности кожи лица, из ушей и носа тянется волос. В глазу ощущает пленку, внутри которой находятся паразиты. Также чувствует присутствие волос и личинок во рту. Испытывает ощущение шевеления под кожей, укусов, щекотания, стягивания волосистой части головы. Кажется, что лицо, руки, ноги покрыты слизью. "Видит" в носу, под ногтями мелких белых червячков, считает их личинками паразитов, также обнаруживает их на коврике в ванной, на постели. По несколько раз в день убирается в квартире, стирает и кипятит белье. Чтобы не заразить сына, ест из отдельной посуды, моет ее отдельной тряпкой, белье хранит отдельно. На работе, чтобы никого не заразить, все делает в перчатках, однако дома, когда убирается, специально снимает перчатки, чтобы, с ее слов, "вытравить паразитов". Добавляет, что все меры оказались недостаточными и сын все равно заразился, просто не хочет говорить об этом ей.

Вопросы (выбрать правильный ответ):
1. Чем определяется психический статус (основной синдром)
А) синдром тактильного галлюциноза
Б) атипичная депрессия в инволюционном возрасте
В) патомимия с импульсивными самоповреждениями
Г) зоопатический бред с явлениями тактильного галлюциноза

2. Клинические особенности состояния:
А) симптом "спичечного коробка"
Б) аутохтонная манифестация по типу "озарения"
В) выраженное аутодеструктивное поведение
Г) все перечисленное верно

3. Предполагаемый нозологический диагноз (с учетом данных анамнеза, психического статуса и дополнительных методов обследования)
А) функциональный психоз позднего возраста
Б) биполярное аффективное расстройство
В) шизофрения ипохондрическая.
Г) органическое заболевание ЦНС

4. Варианты оказания медицинской помощи
А) амбулаторная терапия
Б) симптоматическая дерматологическая терапия + консультативная помощь психиатра в условиях дерматологического стационара
В) терапия в режиме дневного стационара психоневрологического диспансера
Г) госпитализация в психиатрический стационар

5. Возможная схема психотропной терапии
А) ТЦА
Б) бутерофеноны
В) СИОЗС
Г) современные атипичные антипсихотики


Задача №2

Больная Р. 25 лет.
Наследстенность психопатологически не отягощена.
Мать - 1951 г.р. - работает управляющим коммерческой фирмой, энергичная, коммуникабельная, при волнении склонна к резкому повышению аппетита и бесконтрольному перееданию.
Отец - 1953 г.р. - предприниматель, занимается строительным бизнесом, активный, веселый, "душа компании", азартный преферансист.
Пробанд: Родилась от нормально протекавших беременности и родов. Росла бесхитростным, восторженным, общительным ребенком. С удовольствием посещала детский сад, возилась с младшими детьми, жалела бездомных животных. Болезненно реагировала на малейшую несправедливость, переживала обиды, замыкаясь в себе, старалась поддерживать со всеми ровные дружеские отношения. Воспринимала всерьез шутливые угрозы матери отдать ее в школу-интернат для "слабоумных", однажды после мелкого проступка даже собрала вещи.
Часто болела ОРЗ, ангинами. С детства обожала лошадей, по возможности посвящала им все свободное время. Пыталась записаться в секцию, однако родители были категорически против. Несмотря на травму лица, полученную в деревне от молодой дикой лошади, это стойкое увлечение сохранилось до настоящего времени. Дважды в неделю занимается верховой ездой.
В школе училась на "отлично", легче давались гуманитарные предметы. Стремилась четко выполнять требования педагогов и родителей, предупреждая возможные репрессивно-воспитательные меры. Когда случались неприятные разговоры, представляла, что играет роль в кино, отгораживаясь таким образом от реальности. В 15 лет на прогулке с младшей сестрой и любимым пуделем, случайно попавшим под машину, несколько километров несла окровавленную собаку на руках домой. В это время находилась в состоянии полной отрешенности, забыв про трехлетнюю сестру, которая бежала за ней. Смутно помнила происходящее. После смерти собаки рыдала по вечерам наедине, во сне играла с живым пуделем, общалась с ним, будто ничего не случилось. Остро переживала утрату около года, не могла смотреть передачи о собаках, хранила ошейник и миску своего пуделя, наотрез отказывалась от предложений родителей завести нового пса. В последующем продолжала "видеть" собаку во сне, часто вспоминала ее и наяву до последнего времени.
После школы уехала с родителями в Кувейт, где прожила 4 года, закончила университет и работала. Там был первый серьезный роман с французским офицером, который обещал вызвать ее в Париж и сделать официальное предложение. Была шокирована неожиданным сообщением о том, что их отношения закончены и у него другая девушка. Написала ему возмущенное письмо с упреками, на время замкнулась в себе. Стала вести дневник, в который заносила свои переживания. Пыталась понять причину "страшной несправедливости, когда ее, такую добрую и положительную во всех отношениях, могли так безжалостно и коварно бросить". Однако страдала недолго, через три месяца стала встречаться с ливанцем арабского происхождения, который также сулил золотые горы, но не женился.
Вернувшись в Москву, вышла замуж за молодого сотрудника строительной фирмы, которой руководил отец. Семейные отношения складывались неплохо, родила ребенка. Материальные проблемы были сразу решены с помощью родителей, проживают в отдельной квартире, каждому куплено по автомашине.
С детства при волнении незаметно для себя грызла ногти, ковыряла пальцами губы, повышался аппетит. Месячные с 13 лет, болезненные, до беременности нерегулярные, за неделю до начала цикла портилось настроение, становилась раздражительной. С этого же возраста стала расчесывать кожу на груди вследствие появившегося неодолимого приступообразного зуда. Несколько месяцев скрывала расчесы от окружающих. Когда летом раны на теле стали заметны, объясняла это аллергическим диатезом. Стала самостоятельно пользоваться гормональными мазями, которые на короткое время облегчали состояние. Несколько раз обращалась к дерматологам, однако диагноз так и не был установлен, получала лишь рекомендации принимать седативные препараты. Продолжала себя расчесывать в разных частях тела. Был светлый промежуток без зуда в течение 3 недель в 15-летнем возрасте, когда отдыхала с родителями на море. Месяц назад обратилась к терапевту, который назначил амитриптилин и сонапакс. На фоне данной терапии зуд и расчесы заметно уменьшились. Согласилась на консультацию у психиатров.

Сомато-неврологически: без патологии.
Закл. Дерматолога: "Невротические экскориации".

Психическое состояние: фигура несколько тяжеловесная, одета модно, пользуется косметикой, носит дорогие украшения. На открытых участках кожи следов расчесов не заметно. Контактирует охотно. Речь и движения слегка замедленные. Рассказывая о себе, задумчиво вздыхает и мечтательно замирает, производя впечатление легкой зачарованности. Жалобы формулирует не сразу. Беспокоит приступообразно появляющийся зуд в различных частях тела, сравнимый с укусами насекомых. При этом возникает неодолимое желание сильно расчесать зудящий участок кожи. Когда усилием воли пытается сдерживаться, состояние становится невыносимым: резко нарастает внутреннее напряжение, появляются слезы. Максимально может себя сдерживать несколько минут. Отмечает, что зуд обостряется на фоне стрессовых ситуаций. Заранее знает, что произойдет обострение. Так около года назад, едва не попав в автоаварию и очень испугавшись, "ужасно" расчесала себя, глубоко разодрав кожу.
На фоне конфликтов и неприятностей усиливается побуждение к расчесыванию кожи, заметно повышается аппетит, при этом поедает много сладкого и жирного, что явно вредит фигуре - может прибавить за пару дней несколько килограммов. Часто ходит по магазинам, составляя списки покупок, может легко потратить предназначенные для другой цели деньги на неожиданно приглянувшуюся вещь.
Наряду с этим любит порядок, предсказуемость развития событий. Неприятности "забывает". Всегда будучи аккуратной и чистоплотной, с 20 летнего возраста отмечает эпизодическое появление сомнений в привычных действиях: по несколько раз проверяет свет, водопроводные краны, электроприборы, иногда возвращается в квартиру для новой перепроверки.

Вопросы (выбрать правильный ответ):
1. Чем определяется психический статус (основной синдром)
А) обсессивно-компульсивный
Б) соматизированная депрессия
В) импульсивные самоповреждения
Г) обсессивно-фобический

2. Клинические особенности состояния:
А) самоповреждения наносятся вслед за первично возникающими телесными сенсациями, манифестирующими в форме зуда по типу овладевающих ощущений
Б) слабо поддающиеся контролю попытки предотвратить или остановить саморасчесывание
В) временное облегчение после расчесов, с последующим нарастанием внутреннего напряжения
Г) все перечисленное верно

3. Предполагаемый нозологический диагноз (с учетом данных анамнеза, психического статуса и сомато-неврологического обследования)
А) шизофрения психопатоподобная с расстройством импульс-контроля
Б) дистимия с психосоматическими реакциями
В) обсессивно-компульсивное расстройство у личности круга соматизированной истерии
Г) тревожно-фобическое расстройство у акцентуированной личности

4. Варианты психотропной терапии
А) бензодиазепины
Б) ТЦА
В) СИОЗС
Г) современные атипичные антипсихотики


Задача №3

Пациент В. 33 года
Наследственность:
Бабка по линии отца - в старческом возрасте стала подозрительной, высказывала идеи преследования, ущербности.
Отец - умер в 42 года от ЧМТ. Работал в ресторане на кухне. Был общительным, веселым, вспыльчивым. Злоупотреблял алкоголем, в опьянении часто устраивал дома скандалы.
Мать - 66 лет, образование среднее, выполняла малоквалифицированную работу (кладовщица, гардеробщица). По характеру спокойная, общительная. Боясь остаться одна с двумя детьми, не разводилась с мужем, снося от него скандалы и побои.
Пробанд: родился от нормально протекавших беременности и родов. В детстве отмечался страх темноты, боялся спать один в комнате, просился к родителям. Страхи прошли самостоятельно к 6 годам. Рос общительным, веселым, подвижным. С удовольствием ходил в детский сад. В школу пошел своевременно. Учился хорошо, школу закончил с медалью. Особого внимания учебе не уделял, новый материал "схватывал налету", но глубоких знаний по предметам не имел. Умел выкрутиться из любой ситуации, даже если не выучил урок. Среди сверстников легко адаптировался, стремился быть в числе лидеров, в центре внимания. С удовольствием принимал участие в школьной самодеятельности. В 12 лет достаточно спокойно перенес смерть отца и даже почувствовал некоторое облегчение, т.к. понимал, что теперь в доме прекратятся скандалы.
В школьные годы отличался чрезмерной впечатлительностью, так после фильмов-ужасов плохо спал ночью, видел кошмарные сны. В подростковом возрасте стал с особым вниманием относиться к собственной внешности, стремился модно одеваться, следил за прической, подолгу проводил у зеркала. При появлении угревой сыпи старался всячески от нее избавиться, применял различные косметические средства, делал примочки.
По окончании 10 классов поступил в авиационное училище. Специальность выбрал после услышанной лекции, которую прочитал им авиатехник, и экскурсии по аэропорту. Считал, что данная профессия достаточно романтична, а, кроме того, училище давало отсрочку от армии. По окончании училища был призван в армию, служил в авиационных войсках. Во время службы бывали конфликты со старослужащими и командирами, т.к. отказывался выполнять их приказания. После службы устроился на работу техником в аэропорту. Поступил на заочный факультет в институт авиации. На 4-м курсе потерял интерес к учебе, ушел в академический отпуск и далее учебу не возобновил. На работе получил разряд авиатехника I класса, но к дальнейшему росту не стремился, особого интереса к работе не проявлял. Параллельно работе вырезал из дерева шкатулки, рисовал на коре. Изделия отдавал на продажу. Мечтал сменить свою специальность на творческую профессию, но попыток к этому не предпринимал. Кроме этого увлекался изучением английского языка, закончил курсы. Много читал литературы по философии, психологии, любил классику. В 19 лет женился на ровеснице, с которой встречался в течение 5 лет. С женой в хороших отношениях. Всегда находился в некоторой зависимости от нее, выполнял дома всю хозяйственную работу. В воспитании дочери особого участия не принимал, лишь требовал от нее поддержания порядка, любил "почитать нотации".
Всегда стремился вести здоровый образ жизни, делал утреннюю зарядку, следил за правильностью питания. Изучал медицинскую литературу, часто подозревая у себя различные заболевания, обращался к различным врачам для исключения тех или иных диагнозов.
Больным себя считает около 10 лет, когда впервые увидел незначительные высыпания на лице. Очень тяготился своим внешним видом. Обращался к косметологам, делал чистки лица, применял различные примочки, крема, лосьоны. Состояние кожных покровов улучшалось лишь на некоторое время. Три года назад впервые обратился в дерматологу в КВД по месту жительства. Выполнял все его назначения, узнав, что это у него аллергия, начал придерживаться строгой диеты. Изучал различную литературу по этой теме. Не получив желаемого результата прекратил диету, обратился в ЦКВИ, где услышав от доктора, что причина его заболевания связана с нарушениями во внутренних органах, прошел полное терапевтическое обследование, где какой-либо патологии выявлено не было. Получая различное дерматологическое лечение, стал отмечать появление болей в правом подреберье, решил, что это болит печень от чрезмерных нагрузок на нее, в связи с чем бросил курить, практически отказался от алкоголя, если позволял себе выпить, то только дорогие напитки, в доброкачественности которых был уверен. В связи с тем, что, несмотря на проводимое лечение, состояние кожи оставалось на прежнем уровне, добился направления в кожную клинику ММА им. И.М. Сеченова, где был проконсультирован психиатром.

Сомато-неврологически: без патологии.
Закл. дерматолога: розацеа.

Психическое состояние: выглядит соответственно возрасту. Одет просто. Аккуратно причесан. На лице незначительное покраснение. Беседу ведет охотно. Голос громкий, речь в обычном темпе. В процессе беседы манерно жестикулирует, стремиться представить себя в лучшем свете. Неоднократно подчеркивает свои успехи в школе, училище, свои способности. Просит извинить его за не очень хорошую прическу. Жалуется на множество проблем в жизни, на то, что его не устраивает его работа, при этом попыток что-либо исправить не предпринимает.
Основная жалоба на "безобразные" высыпания на лице, которые сопровождаются легким зудом. Очень обеспокоен своим внешним видом, считает, что высыпания делают его некрасивым. Подчеркивает, что к собственной внешности всегда относился с особым вниманием, стремился модно одеваться (при этом отмечает, что если бы имел материальную возможность, то обязательно носил бы что-нибудь особенное), посещал бы дорогие салоны красоты. Считает высыпания неприемлемым косметическим дефектом, от которого непременно надо избавиться. Сообщает, что даже небольшая бородавка на руке была "катастрофой для него", поэтому он ее сразу же удалил. Предполагает, что его кожное заболевание связано с нарушениями во внутренних органах, поэтому лечить его надо комплексно. Стал замечать, что в последнее время беспокоят боли в правом подреберье, а так же "щемит сердце", мерзнут руки, эпизодически возникает ощущение "кома" в горле, что связывает с возможным "внутренним заболеванием".

Вопросы (выбрать правильный ответ):
1. Чем определяется психический статус (основной синдром)
А) тревожно-фобический
Б) реактивная депрессия
В) нозогенная реакция с явлениями ипохондрии красоты
Г) сенситивный бред отношения

2. Клинические особенности состояния:
А) фиксация на телесных ощущениях (зуд, стягивание кожи)
Б) регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний
В) многообразие драматизированных жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии телесными ощущениями (истероалгии и др. конверсионные расстройства, телесные фантазии)
Г) все перечисленное верно

3. Предполагаемый нозологический диагноз (с учетом данных анамнеза, психического статуса и сомато-неврологического обследования)
А) шизофрения психопатоподобная с сенситивным развитием
Б) дистимия с психосоматическими реакциями
В) тревожно-фобическое расстройство у акцентуированной личности
Г) ипохондрическое развитие у нарциссической личности

4. Возможная схема психотропной терапии в данном клиническом случае (с учетом возможной комбинации с психотерапией)
А) СИОЗС
Б) ТЦА
В) сульпирид
Г) бензодиазепины


Список рекомендованной литературы

1. Дороженок И.Ю. Современные аспекты психофармакотерапии психодерматологических расстройств. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 6: 274-276

2. Концевой В.А. Функциональные психозы позднего возраста. // Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М 1999 т.1: 667-721

3. Львов А.Н. К вопросу о психосоматических заболеваниях в дерматологии. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; №6: 272-274

4. Львов А.Н., Иванов О.Л. Краткие очерки истории психодерматологии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 6: 266-267

5. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. // МИА 2003, 429 с.

6. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004; 11: 4-13

7. Смулевич А.Б., Концевой В.А., Фролова В.И., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Малопрогредиентная шизофрения, протекающая с явлениями дерматозойного бреда // Психиатрия 2005, 4, стр. 12-19

8. Bhatia M., Jagawat T., Choudary S. Delusional Parasitosis: a Clinical Profile. // Int. J Psychiatry Med. 2000;30(1): 83-91

9. Cullen B., Samuels J., Bienvenu O. et al. The relationship of pathologic skin picking to obsessive-compulsive disorder. // The Journal of nervous and mental disease 2001;189 (3):193-195

10. Gupta M., Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. // BJD 1998; 139: 846-850

11. Gupta M., Gupta A. The Use of Psychotropic Drugs in Dermatology // Dermatol Clin. 2000;18:711-725

12. Hillert A., Gieler U., Niemeier V., Brosig B. Delusional Parasitosis. // Dermatology and Psychosomatics 2004; 5: 33-35

13. Jenike MA, Baer L., Minichiello WE. Neurotic excoriations. // Obsessive-Compulsive Disorders: practical management. 1998

14. Koo J.Y., Lee C. S. Psychocutaneous Medicine. 2003, 477 p.

15. Munro A. Delusional disorder. Cambridge University Press, 1999

16. Musalek M., Bach V., Passweg V. et al. The Position of Delusional Parasitosis in Psychiatric Nosology and Classification. // Psychopathology. 1990; 23:115-124

17. Phillips K., Dufresne R. Jr, Wilkel C. et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. // J Am Acad Dermatol. 2000;42:436-441

18. Picardi A., Abeni D., Melchi C. et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. // Br J Dermatol 2000; 143: 983-991


Ответы на вопросы ситуационных задач:

Задача №1
1 - Г
2 - Г
3 - В
4 - Г
5 - Г

Задача №2
1 - А
2 - Г
3 - В
4 - В

Задача №3
1 - В
2 - Г
3 - Г
4 - В

Copyright © 2009 Igor Dorozhenok. All rights reserved.